Krankenkasse oder Pflegekasse: Wer zahlt was?

Was ist der Unterschied zwischen Krankenkasse und Pflegekasse?

Der Unterschied liegt im Zweck. Die Krankenkasse zahlt, was der Behandlung einer Krankheit dient oder eine Behinderung ausgleicht. Die Pflegekasse zahlt, was den Umgang mit dauerhafter Pflegebedürftigkeit erleichtert. Beide sind eigene Träger mit eigenem Budget – die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse errichtet, sitzt also unter derselben Adresse.

Daraus folgt fast alles Weitere. Die Krankenkasse fragt: Was ist die Diagnose, was soll besser werden? Die Pflegekasse fragt: Wie selbstständig ist der Alltag noch? Deshalb braucht die eine Leistung ein Rezept und die andere einen Pflegegrad. Und deshalb kann jemand jahrelang krankenversichert sein, ohne je eine Leistung der Pflegeversicherung zu erhalten.

Ein zweiter Unterschied wird oft übersehen: Die Krankenversicherung ist eine Vollversicherung, die Pflegeversicherung ausdrücklich nicht. Sie trägt einen Teil der Kosten und lässt den Rest bei den Familien. Wer damit rechnet, wird von den Eigenanteilen weniger überrascht.

Welche Kasse ist für welche Leistung zuständig?

Zuständig ist die Krankenkasse für alles Medizinische und die Pflegekasse für alles, was an einem Pflegegrad hängt. Die folgende Übersicht ordnet die Leistungen zu, um die es im Alltag am häufigsten geht. Die Beträge stehen bewusst nicht hier, sondern jeweils auf der Seite der Leistung.

Eine Faustregel hilft über die Tabelle hinaus: Was ein Arzt anordnet, zahlt in der Regel die Krankenkasse. Was aus dem Pflegegrad folgt, zahlt die Pflegekasse. Die Ausnahmen von dieser Regel sind genau die Fälle, in denen es Streit gibt – und sie stehen in den nächsten Abschnitten.

Wer zahlt den Pflegedienst zu Hause?

Den Pflegedienst zahlen beide Kassen – für verschiedene Handgriffe derselben Fachkraft. Was der Arzt verordnet hat, etwa Insulinspritzen, Wundversorgung oder Kompressionsstrümpfe, zahlt die Krankenkasse als häusliche Krankenpflege. Waschen, Anziehen, Essen reichen und Hilfe beim Aufstehen zahlt dagegen die Pflegekasse als Pflegesachleistung.

Auf der Rechnung des Dienstes stehen diese Posten deshalb getrennt, auch wenn ein und dieselbe Mitarbeiterin morgens beides erledigt. Das ist keine Schikane, sondern die Folge zweier Budgets. Wer die Rechnung liest, sollte sie in zwei Blöcken lesen.

Die Feinheiten stehen in den beiden Ratgebern: Häusliche Krankenpflege erklärt die Verordnung durch den Arzt und die Krankenhausvermeidungspflege, Pflegesachleistung das Budget der Pflegekasse und die Abrechnung nach Leistungskomplexen.

Wer zahlt Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel?

Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse, wenn sie eine Behinderung ausgleichen oder eine Behandlung sichern: Rollator, Rollstuhl, Prothese, Hörgerät. Pflegehilfsmittel zahlt die Pflegekasse, wenn sie die Pflege erleichtern oder Beschwerden lindern: Pflegebett, Hausnotruf, Handschuhe und Bettschutz zum Verbrauch. Dafür braucht es einen Pflegegrad, für die Leistung der Krankenkasse nicht.

Manche Gegenstände erfüllen beides. Ein Pflegebett kann ebenso eine Behandlung stützen wie die Pflege erleichtern; beim Duschhocker ist es ähnlich. Für diese Fälle steht im Gesetz eine der freundlichsten Regeln des Sozialrechts: Kommen beide Kassen in Betracht, genügt ein Antrag. Wer ihn stellt, prüft beide Anspruchsgrundlagen und klärt die Zuständigkeit mit dem anderen Träger.

Sie müssen sich also nicht vorab entscheiden und sollten sich auch nicht weiterschicken lassen. Wie der Weg über das Rezept läuft, steht im Ratgeber Hilfsmittel auf Rezept; die monatliche Lieferung der Verbrauchsmittel erklärt der Ratgeber Pflegebox, und den Grenzfall im Detail der Ratgeber Pflegebett beantragen.

Wer zahlt Hilfe im Haushalt?

Hilfe im Haushalt zahlt die Krankenkasse, wenn eine Krankheit oder ein Krankenhausaufenthalt die Haushaltsführung vorübergehend unmöglich macht. Die Pflegekasse zahlt keine Haushaltshilfe im eigentlichen Sinn – sie stellt mit dem Entlastungsbetrag und der Pflegesachleistung andere Töpfe bereit, aus denen sich Alltagshilfe finanzieren lässt.

Die Trennlinie ist scharf und überrascht viele: Sobald Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt, entfällt der Anspruch auf die Haushaltshilfe der Krankenkasse in dem Umfang, in dem die Pflegeversicherung einspringt. Eine Ausnahme gilt, wenn es um die Versorgung eines Kindes geht. Wer also gerade einen Pflegegrad bekommen hat, verliert unter Umständen eine Leistung, die vorher lief.

Beides im Detail: der Ratgeber Haushaltshilfe von der Krankenkasse und der Ratgeber Entlastungsbetrag, aus dem sich Unterstützung im Alltag bezahlen lässt.

Was passiert, wenn Sie den Antrag bei der falschen Kasse stellen?

Passieren soll dann nichts weiter: Eine unzuständige Stelle muss den Antrag unverzüglich an den zuständigen Träger weiterleiten. Der Tag, an dem Sie ihn eingereicht haben, bleibt erhalten. Ein Antrag an der falschen Adresse kostet Sie also Zeit, aber keine Ansprüche – solange Sie belegen können, wann Sie ihn gestellt haben.

Bei Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe geht das Gesetz noch weiter. Dort muss der Träger binnen zwei Wochen prüfen, ob er zuständig ist, und den Antrag sonst weitergeben. Wer das versäumt, bleibt in der Pflicht und muss selbst entscheiden. Auch die Hilfsmittel der Krankenkasse fallen in diesen Bereich.