Häusliche Krankenpflege: wann die Krankenkasse den Pflegedienst zahlt

Was ist häusliche Krankenpflege?

Häusliche Krankenpflege ist Pflege zu Hause, die eine Ärztin oder ein Arzt verordnet und die Krankenkasse bezahlt. Erbracht wird sie von einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst. Sie umfasst je nach Fall die medizinische Behandlungspflege, die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung — und sie ist ausdrücklich dafür gedacht, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden oder zu verkürzen.

Der Kern ist die Behandlungspflege. Darunter fällt alles, was ärztlich angeordnet ist und von einer Fachkraft ausgeführt werden muss: Verbandwechsel, Injektionen, das Richten und Verabreichen von Medikamenten, Blutzuckermessung, Katheter- und Stomaversorgung, das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab einer bestimmten Kompressionsklasse. Das Gesetz nennt als Zweck die Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung.

Grundpflege und Haushalt kommen nur in bestimmten Lagen dazu — dazu gleich mehr. Wer sie dauerhaft braucht, ist bei der Pflegekasse richtig, nicht bei der Krankenkasse.

Wer hat Anspruch auf häusliche Krankenpflege?

Anspruch hat jede gesetzlich versicherte Person, für die eine Ärztin oder ein Arzt die Leistung als notwendig verordnet — unabhängig vom Alter und unabhängig vom Pflegegrad. Es genügt, dass die Behandlungspflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung nötig ist oder dass eine Krankenhausbehandlung dadurch vermieden oder verkürzt wird.

Zwei Fälle unterscheidet das Gesetz. Ist eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht durchführbar, oder lässt sie sich durch die Pflege zu Hause vermeiden, gibt es das volle Paket aus Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Geht es dagegen allein darum, eine laufende Behandlung abzusichern, verordnet der Arzt die Behandlungspflege — die kann dann auch über lange Zeit laufen.

Daneben steht ein dritter, wenig bekannter Fall: Menschen ohne Pflegegrad 2 bis 5 können nach einer schweren Erkrankung oder einer akuten Verschlimmerung auch Grundpflege und Haushaltshilfe bekommen, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation. Genau die Lücke, in die viele nach der Entlassung fallen. Für den Haushalt allein gibt es dafür eine eigene Leistung der Krankenkasse: Haushaltshilfe nach § 38 SGB V.

Zahlt die Krankenkasse oder die Pflegekasse?

Beide, aber für Verschiedenes. Die Krankenkasse zahlt die medizinische Behandlungspflege auf ärztliche Verordnung. Die Pflegekasse zahlt die Hilfe beim Waschen, Anziehen, Essen und im Haushalt, sobald ein Pflegegrad 2 oder höher festgestellt ist — als Pflegesachleistung. Wer beides braucht, bekommt beides nebeneinander.

Praktisch merkt man davon wenig, weil oft derselbe Pflegedienst kommt und beides in einem Einsatz erledigt. Auf der Rechnung stehen die Leistungen trotzdem getrennt, und die Budgets sind es auch: Das Sachleistungsbudget der Pflegekasse wird von der Behandlungspflege nicht angetastet. Wie die Pflegesachleistung funktioniert, steht im Ratgeber Pflegesachleistung; welche Kasse für welche Leistung zuständig ist, sortiert der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse.

Wie kommen Sie an die Verordnung?

Über die Hausarztpraxis oder die behandelnde Fachärztin. Verordnet wird auf dem Formular Muster 12; darin steht, welche Maßnahmen wie oft und wie lange nötig sind. Die Verordnung geht anschließend zur Genehmigung an die Krankenkasse — in der Regel reicht der Pflegedienst sie ein, wenn Sie ihn damit beauftragen.

Wichtig ist das Tempo. Die Verordnung muss innerhalb weniger Arbeitstage nach dem Ausstellungsdatum bei der Krankenkasse sein. Liegt sie rechtzeitig vor, darf der Pflegedienst sofort mit der verordneten Pflege beginnen, und die Kasse übernimmt die Kosten bis zu ihrer Entscheidung — auch dann, wenn sie am Ende ablehnt. Wer wartet, bis der Bescheid da ist, verliert diese Absicherung.

Wird jemand aus dem Krankenhaus entlassen, kann bereits die Klinik im Rahmen des Entlassmanagements verordnen. Fragen Sie beim Entlassgespräch ausdrücklich danach — es erspart den Weg in die Praxis in einer Woche, in der ohnehin zu viel zu regeln ist. Was in den ersten Tagen sonst noch ansteht, wenn eine Pflegesituation plötzlich beginnt, steht im Ratgeber Plötzlicher Sturz: Was jetzt zählt.

Wie lange wird häusliche Krankenpflege bewilligt?

Das hängt vom Fall ab. Geht es darum, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden oder zu verkürzen, sieht das Gesetz bis zu vier Wochen je Krankheitsfall vor; die Krankenkasse kann länger bewilligen, wenn der Medizinische Dienst es für nötig hält. Die reine Behandlungspflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung kennt dagegen keine feste Obergrenze und läuft, solange sie medizinisch erforderlich ist.

Die erste Verordnung ist meist kurz — oft ein bis zwei Wochen —, danach folgen Folgeverordnungen. Jede davon muss neu ausgestellt und neu genehmigt werden. Kümmern Sie sich rund eine Woche vor Ablauf um die nächste, sonst entsteht eine Lücke, die niemand bezahlt.

Was müssen Sie selbst bezahlen?

Volljährige Versicherte zahlen eine gesetzliche Zuzahlung: einen Anteil an den Kosten sowie einen festen Betrag je Verordnung. Der Kostenanteil ist gedeckelt — er fällt nur für die ersten 28 Kalendertage im Kalenderjahr an, danach nicht mehr. Die genauen Sätze richten sich nach § 61 SGB V; nennen kann sie Ihnen Ihre Krankenkasse verbindlich.

Über dem Ganzen liegt die Belastungsgrenze. Alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres zählen zusammen — Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus, häusliche Krankenpflege. Ist die Grenze erreicht, stellt die Krankenkasse auf Antrag eine Befreiung aus, und zwar für den Rest des Jahres. Heben Sie deshalb alle Quittungen auf; bei chronisch Kranken gilt eine niedrigere Grenze.

Was gilt, wenn Angehörige im Haushalt leben?

Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person die Pflege nicht im erforderlichen Umfang übernehmen kann. Für die Behandlungspflege spielt das kaum eine Rolle — niemand muss dem eigenen Vater eine Spritze setzen oder eine Wunde fachgerecht versorgen. Bei Grundpflege und Haushalt schaut die Krankenkasse dagegen genauer hin.

Schreiben Sie in solchen Fällen konkret auf, warum es nicht geht: Berufstätigkeit mit festen Zeiten, eigene Erkrankung, Entfernung, die Betreuung kleiner Kinder. Ein Satz wie „die Tochter kann nicht“ trägt nicht; „die Tochter arbeitet werktags bis 17 Uhr, die Versorgung ist morgens um 7 Uhr nötig“ schon.

Was tun, wenn die Krankenkasse ablehnt?

Gegen die Ablehnung können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt 1 Monat ab Zugang des Bescheids. Der Widerspruch ist kostenlos, formlos möglich und braucht keinen Anwalt; er muss nur fristgerecht bei der Krankenkasse eingehen.

Der stärkste Beitrag zum Widerspruch kommt aus der Arztpraxis. Lassen Sie sich schriftlich bestätigen, warum die Maßnahme medizinisch erforderlich ist und was ohne sie droht — meist ist genau das der Punkt, den die Kasse anders bewertet hat. Häufig geht es nicht um das Ob, sondern um Häufigkeit und Dauer.

Wenn absehbar ist, dass die Pflege dauerhaft nötig bleibt, stellen Sie parallel den Antrag bei der Pflegekasse. Beides schließt sich nicht aus, und der Pflegegrad wirkt ab dem Monat der Antragstellung. Wie das läuft, steht im Ratgeber Pflegegrad beantragen.