Hilfsmittel auf Rezept: Wie Sie Rollator, Rollstuhl und Co. bekommen

Welche Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse?

Die Krankenkasse zahlt Hilfsmittel, die den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Darunter fallen Rollatoren, Rollstühle, Gehstöcke, Badewannenlifter, Prothesen, Orthesen, Hörgeräte, Sehhilfen und Inkontinenzprodukte. Ein Pflegegrad ist dafür nicht nötig, wohl aber ein medizinischer Bedarf, den in aller Regel eine Ärztin oder ein Arzt bescheinigt.

Die Grenze zieht das Gesetz bei den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens. Ein normaler Sessel, ein Handy oder ein Fitnessgerät bleiben Privatsache, auch wenn sie im Einzelfall helfen. Ein Aufstehsessel mit Motor dagegen ist keiner mehr, weil ihn ein gesunder Mensch nicht anschaffen würde. An dieser Grenze wird viel gestritten.

Wer wissen will, ob ein Produkt grundsätzlich in Frage kommt, schaut ins Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Es listet die Produktgruppen mit ihren Anforderungen. Wichtig zu wissen: Das Verzeichnis ist eine Auslegungshilfe, keine abschließende Liste. Auch ein Hilfsmittel, das dort fehlt, kann Ihnen zustehen, wenn es medizinisch notwendig ist. Wie das Verzeichnis aufgebaut ist, wer über die Aufnahme entscheidet und was ein fehlender Eintrag wirklich bedeutet, erklärt der Ratgeber Das Hilfsmittelverzeichnis: was drinsteht und was ein fehlender Eintrag bedeutet.

Brauchen Sie für ein Hilfsmittel immer ein Rezept?

Ein ärztliches Rezept brauchen Sie nur, soweit dafür eine ärztliche Diagnose oder eine Therapieentscheidung nötig ist. Das ist die Regel, aber keine ausnahmslose. In der Praxis führt der bequemste Weg fast immer über die Verordnung des Haus- oder Facharztes – sie nimmt der Kasse die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit ab.

Achten Sie darauf, dass auf dem Rezept nicht nur ein Produktname steht, sondern die Diagnose und die Einschränkung, die das Hilfsmittel ausgleichen soll. „Rollator" allein ist eine schwache Begründung. „Gangunsicherheit nach Oberschenkelhalsbruch, Sturzgefahr, Gehstrecke unter fünfzig Metern" ist eine starke. Fragen Sie in der Praxis ruhig danach; der Aufwand ist gering und entscheidet später oft alles.

Es gibt einen zweiten Weg, den kaum jemand nutzt: Bei Pflegebedürftigkeit kann auch eine Pflegefachkraft ein Hilfsmittel empfehlen, und diese Empfehlung ersetzt unter bestimmten Voraussetzungen die ärztliche Verordnung. Der Pflegedienst, der ohnehin täglich im Haus ist, sieht den Bedarf meist früher als jede Sprechstunde. Wie das beim Pflegebett läuft, steht im Ratgeber Pflegebett beantragen.

Wie kommen Sie vom Rezept zum Hilfsmittel?

Vom Rezept zum Hilfsmittel führt ein kurzer Weg: Sie suchen sich ein Sanitätshaus, das Vertragspartner Ihrer Krankenkasse ist, reichen die Verordnung dort ein, und der Betrieb rechnet mit der Kasse ab. Größere Versorgungen legt er ihr vorher mit einem Kostenvoranschlag vor.

Sie dürfen unter den Vertragspartnern frei wählen. Eine Zuweisung an ein bestimmtes Haus ist grundsätzlich unzulässig – auch wenn die Arztpraxis es gut meint. Rufen Sie zwei oder drei Häuser an und fragen Sie nach dem Modell, das die Kasse ohne Aufzahlung liefert. Die Antworten unterscheiden sich stärker, als man erwartet.

Lassen Sie sich das Hilfsmittel anpassen und einweisen, bevor Sie unterschreiben. Bei einem Rollstuhl gehört das Ausmessen dazu, beim Rollator die Griffhöhe, beim Badewannenlifter der Probeeinbau. Eine Versorgung, die nicht passt, wird nicht benutzt – und steht am Ende im Keller.

Muss die Krankenkasse jedes Hilfsmittel genehmigen?

Genehmigen muss die Krankenkasse nicht jedes Hilfsmittel. Für viele Standardversorgungen ist eine vorherige Zustimmung nicht vorgesehen; das Sanitätshaus liefert und rechnet direkt ab. Bei teureren oder individuell gefertigten Hilfsmitteln prüft die Kasse dagegen vorher, oft mit einem Gutachten des Medizinischen Dienstes.

Wenn sie prüft, ist sie an Fristen gebunden. Über einen Antrag muss die Krankenkasse zügig entscheiden: innerhalb von drei Wochen, und wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes einholt, innerhalb von fünf Wochen. Kann sie die Frist nicht halten, muss sie Ihnen das vorher schriftlich mit Grund mitteilen.

Was zahlen Sie selbst dazu?

Selbst dazu zahlen Erwachsene eine gesetzliche Zuzahlung je Hilfsmittel: zehn Prozent des Preises, begrenzt nach unten und nach oben. Der Höchstbetrag liegt bei 10 € je Hilfsmittel. Kinder und Jugendliche zahlen nichts. Für Hilfsmittel zum Verbrauch gilt eine eigene Obergrenze je Monat.

Diese Zuzahlung ist gedeckelt. Wer im Kalenderjahr mit allen Zuzahlungen – Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus, Hilfsmittel – die persönliche Belastungsgrenze erreicht, wird für den Rest des Jahres befreit; bei schwerwiegend chronisch Kranken liegt die Grenze niedriger. Sammeln Sie dafür ab Januar jede Quittung und stellen Sie den Antrag bei Ihrer Kasse. Sie meldet sich nicht von selbst.

Nicht zu verwechseln ist die Zuzahlung mit dem Eigenanteil bei technischen Pflegehilfsmitteln der Pflegekasse. Das ist eine andere Leistung mit eigenen Regeln – dazu unten mehr.

Warum sollen Sie im Sanitätshaus so oft draufzahlen?

Draufzahlen sollen Sie, weil das Gesetz zwei Dinge trennt: die notwendige Versorgung, die die Kasse bezahlt, und alles darüber hinaus. Wählen Sie ein Hilfsmittel, das über das Maß des Notwendigen hinausgeht, tragen Sie die Mehrkosten selbst. Genau daran knüpft das Verkaufsgespräch an.

Der wunde Punkt ist die Frage, was notwendig ist. Ein leichteres Modell kann medizinisch geboten sein, wenn die Trägerin es sonst nicht die Treppe hoch bekommt – dann ist es keine Komfortleistung, sondern die geschuldete Versorgung. Lassen Sie sich deshalb immer zuerst das aufzahlungsfreie Modell zeigen und probieren Sie es aus, bevor Sie über Aufpreise sprechen.

Passt es nachweislich nicht, ist der Weg nicht die Aufzahlung, sondern der Antrag: Begründen Sie schriftlich, warum die Standardversorgung Ihren Bedarf nicht deckt, und lassen Sie den Arzt das bestätigen. Dass sich das lohnt, zeigt der Ratgeber Hörgeräte – dort hat ein Urteil des Bundessozialgerichts genau diese Frage entschieden.

Was tun, wenn die Krankenkasse ablehnt?

Wenn die Krankenkasse ablehnt, legen Sie Widerspruch ein. Das geht schriftlich, formlos und kostet nichts. Die Frist steht in der Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids und ist knapp bemessen – schreiben Sie zuerst den Widerspruch und liefern Sie die Begründung nach, wenn Sie Zeit brauchen.

Für die Begründung zählt nicht, wie unangenehm die Lage ist, sondern welche Funktion fehlt. Beschreiben Sie den Alltag konkret: Wie weit reicht die Gehstrecke ohne Hilfe? Was geht mit dem abgelehnten Hilfsmittel, was ohne es nicht geht? Ein ergänzender Arztbericht und ein kurzes Protokoll über zwei Wochen wirken stärker als jede allgemeine Klage über die Kasse.

Führt der Widerspruch nicht weiter, bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. Sie ist in der ersten Instanz gerichtskostenfrei. Wie ein Widerspruch aufgebaut wird, welche Fristen laufen und was hineingehört, erklärt der Ratgeber Pflegegutachten anfordern und lesen am Beispiel der Pflegekasse – das Muster lässt sich übertragen.

Wann ist die Pflegekasse zuständig und nicht die Krankenkasse?

Die Pflegekasse ist zuständig, wenn ein Hilfsmittel die Pflege erleichtert, Beschwerden lindert oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht – nicht, wenn es eine Krankheit behandelt oder eine Behinderung ausgleicht. Dafür braucht es allerdings einen Pflegegrad; die Leistung der Krankenkasse gibt es auch ohne ihn, dafür aber nur mit medizinischer Begründung.

Das klingt scharf getrennt und ist es in der Praxis nicht. Ein Pflegebett kann beides sein, ein Duschhocker ebenfalls — wer genau bei diesen drei Hilfen im Bad wissen will, welche Kasse zahlt, findet das im Ratgeber Duschhocker, Haltegriff, Toilettensitz: wer zahlt?. Für diesen Fall hat der Gesetzgeber vorgesorgt: Kommen beide Kassen in Betracht, genügt ein Antrag, und die Träger klären die Zuständigkeit untereinander. Sie müssen sich also nicht vorher entscheiden – und dürfen auch nicht mit dem Hinweis weggeschickt werden, Sie seien bei der falschen Stelle.

Welche Kasse für welche Leistung zuständig ist, sortiert der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse. Die monatlich gelieferten Verbrauchsmittel – Handschuhe, Desinfektion, Bettschutz – laufen dagegen immer über die Pflegekasse; dazu der Ratgeber Pflegebox.