Das Hilfsmittelverzeichnis: was drinsteht und was ein fehlender Eintrag bedeutet

Was ist das Hilfsmittelverzeichnis?

Das Hilfsmittelverzeichnis ist ein systematisch strukturiertes Verzeichnis, das der GKV-Spitzenverband nach § 139 SGB V erstellt und im Bundesanzeiger bekannt macht. Aufgeführt sind darin Hilfsmittel, die von der Leistungspflicht umfasst sind — Rollatoren, Hörhilfen, Prothesen, Inkontinenzhilfen und vieles mehr, jeweils mit Anforderungen an das Produkt.

Dazu gehört ein zweiter Teil, den viele übersehen: Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erstellt nach § 78 Absatz 2 SGB XI als Anlage ein Pflegehilfsmittelverzeichnis. Dort stehen die Pflegehilfsmittel, soweit sie nicht schon im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. Produkte, die sich für eine leihweise Überlassung eignen, sind dort gesondert ausgewiesen — ein Hinweis, der sich beim Antrag auszahlen kann.

Wie ist das Verzeichnis aufgebaut?

Das Verzeichnis gliedert sich in Anlehnung an das jeweilige Therapieziel in 38 Produktgruppen, dazu kommen vier Produktgruppen des Pflegehilfsmittelverzeichnisses. Innerhalb einer Produktgruppe geht es weiter über Untergruppen bis hinunter zum einzelnen Produkt. Sie suchen also nicht in einer langen Liste, sondern arbeiten sich von oben nach unten durch — vom Zweck zum Gerät.

Die Nummerierung wirkt zunächst willkürlich, ist aber eine reine Sortierung: Gruppe 10 sind die Gehhilfen, Gruppe 15 die Inkontinenzhilfen, Gruppe 18 die Kranken- und Behindertenfahrzeuge, Gruppe 33 die Toilettenhilfen. Wer den Anfang der Nummer kennt, weiß, in welchem Kapitel er sucht.

Die vier Gruppen des Pflegehilfsmittelverzeichnisses sind leicht zu merken, weil sie bei fünfzig beginnen:

Diese Trennung ist mehr als Ordnung, sie entscheidet über die Zuständigkeit. Steht ein Gegenstand in einer der Gruppen ab fünfzig, ist die Pflegekasse der wahrscheinlichere Ansprechpartner; steht er weiter vorn, die Krankenkasse. Wer zahlt was, sortiert der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse. Die Gruppe 54 — die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel — ist übrigens das, was die meisten als monatliche Pflegebox kennen; dazu gibt es den Ratgeber Pflegehilfsmittel zum Verbrauch.

Wer bestimmt, was im Verzeichnis steht?

Die Aufnahme eines Hilfsmittels erfolgt auf Antrag des Herstellers. Über den Antrag entscheidet der GKV-Spitzenverband; er kann den Medizinischen Dienst prüfen lassen. Aufzunehmen ist das Produkt, wenn der Hersteller Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und deutschsprachige Informationen mitliefert.

Damit ist die wichtigste Eigenschaft dieses Verzeichnisses beschrieben, und sie steht in keinem Bescheid: Es ist eine Liste derer, die sich beworben haben. Ein Produkt fehlt nicht, weil es ungeeignet wäre, sondern häufig, weil kein Hersteller den Aufwand betrieben hat. Kleine Anbieter, Nischen, Eigenanfertigungen und neuartige Geräte sind deshalb systematisch unterrepräsentiert.

Ein zweiter Punkt kommt hinzu. Hat der Hersteller die Nachweise nur für bestimmte Anwendungsfälle erbracht, wird die Aufnahme auf diese Indikationen beschränkt. Ein Eintrag sagt also nicht nur, dass es das Produkt gibt — er sagt auch, wofür es gedacht ist.

Was bedeutet es, wenn Ihr Produkt nicht im Verzeichnis steht?

Rechtlich zunächst wenig. Das Bundessozialgericht hat 2020 in aller Klarheit entschieden, dass die fehlende Listung kein rechtliches Hindernis ist: Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 SGB V ist seiner Funktion nach eine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die Krankenkassen und die Leistungserbringer. Der Anspruch selbst steht in § 33 SGB V, nicht im Verzeichnis.

Der Fall lohnt die Erwähnung, weil er zeigt, worum es geht. Ein junger Mann mit einer geistigen Behinderung und der Neigung, wegzulaufen, sollte eine GPS-Uhr bekommen, damit er sich überhaupt bewegen darf, statt hinter verschlossenen Türen zu bleiben. Die Kasse lehnte ab, auch mit dem Hinweis auf das Verzeichnis. Das Gericht sprach die Versorgung zu.

Für die Praxis heißt das: Ein Bescheid, der sich allein auf das Fehlen im Verzeichnis stützt, ist angreifbar. Begründen Sie im Widerspruch nicht das Produkt, sondern den Bedarf — welche Alltagshandlung ohne das Hilfsmittel nicht mehr gelingt und warum kein gelistetes Produkt dasselbe leistet.

Was sagt ein Eintrag über die Qualität aus?

Mehr, als man erwartet. Soweit es für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung nötig ist, legt das Verzeichnis besondere Qualitätsanforderungen fest — indikations- oder einsatzbezogen. Solche Anforderungen dürfen auch dazu dienen, eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder den Wiedereinsatz bei anderen Versicherten zu ermöglichen.

Für Sie am nützlichsten ist ein Satz, den kaum jemand kennt: Im Verzeichnis sind auch die Anforderungen an die Leistungen geregelt, die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringen sind. Einweisung, Anpassung, Wartung — das gehört zur geschuldeten Versorgung und ist nicht der gute Wille des Lieferanten. Wer ein Gerät kommentarlos vor die Tür gestellt bekommt, kann sich darauf berufen.

Bei Medizinprodukten gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht. Der Spitzenverband vergewissert sich von deren formaler Rechtmäßigkeit und kann aus begründetem Anlass zusätzlich prüfen, auch stichprobenweise nach der Aufnahme.

Wie suchen Sie selbst im Verzeichnis?

Über das Rechercheportal des GKV-Spitzenverbandes, das öffentlich und ohne Anmeldung zugänglich ist. Sinnvoll ist der Weg über die Produktgruppe: erst das Kapitel wählen, dann die Untergruppe, dann sehen, welche Produktarten es überhaupt gibt. Wer mit einem Markennamen einsteigt, findet oft nichts und schließt daraus das Falsche.

Zwei Dinge finden Sie dort nicht. Erstens keine Preise: Festbeträge werden nach § 36 SGB V gesondert festgesetzt, die tatsächlichen Vergütungen stehen in den Verträgen der Kassen mit den Leistungserbringern. Zweitens keine Antwort auf Ihre eigene Frage — ob Ihre Kasse in Ihrem Fall zahlt, sagt das Verzeichnis nicht.

Was die Recherche trotzdem bringt: Sie sehen die Anforderungen, die für eine Produktart gelten, und Sie sehen die Untergruppen daneben. Häufig steht genau dort das Produkt, das besser passt als das, was man Ihnen angeboten hat. Ein Beispiel für den Nutzen dieser Sortierung zeigt der Ratgeber Duschhocker, Haltegriffe, Toilettensitzerhöhung.

Kann ein Produkt wieder aus dem Verzeichnis verschwinden?

Ja, und das geschieht regelmäßig. Das Verzeichnis ist fortzuschreiben; die Fortschreibung umfasst neue Anforderungen, die Aufnahme neuer Hilfsmittel und die Streichung vorhandener. Bringt ein Hersteller angeforderte Unterlagen nicht fristgemäß bei, verliert die Aufnahme ihre Wirksamkeit und das Produkt wird gestrichen. Dasselbe gilt, wenn es nicht mehr hergestellt wird.

Auf ein Hilfsmittel, das Sie bereits haben, wirkt sich das nicht aus. Wichtig wird es bei der Neuversorgung und beim Ersatz: Dann kann das Nachfolgemodell ein anderes sein. Nehmen Sie in dem Fall die alte Versorgung als Maßstab und lassen Sie sich erklären, was das neue Produkt anders macht.