Pflegegutachten anfordern und richtig lesen

Was steht im Pflegegutachten?

Im Pflegegutachten steht, wie der Medizinische Dienst den Hilfebedarf bewertet hat. Es hält den Befund fest, ordnet jedem der sechs Lebensbereiche Einzelpunkte zu, rechnet daraus die Gesamtpunktzahl und leitet daraus den Pflegegrad ab. Am Ende folgen Empfehlungen zu Hilfsmitteln, Reha, Heilmitteln und zum Wohnumfeld.

Dazwischen liegt der Teil, der im Streitfall entscheidet: die Beschreibung des Alltags. Dort steht, was die begutachtende Person gesehen und was ihr erzählt wurde — wie oft nachts geholfen wird, ob allein gegessen wird, wie weit der Weg zur Toilette ist. Aus diesen Sätzen entstehen die Punkte.

Vorn steht außerdem, wer wann begutachtet hat und wer beim Termin dabei war. Ein häufiger Fehler steckt schon hier: Wenn die Angehörige, die tatsächlich pflegt, nicht als Auskunftsperson vermerkt ist, fehlt oft genau ihr Wissen im Text.

Wie bekommen Sie das Gutachten?

Das Gutachten bekommen Sie in der Regel automatisch: Die Pflegekasse schickt es zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben. Kam nur der Bescheid, fordern Sie es formlos an — ein Satz per Brief, Mail oder Telefon genügt, eine Begründung ist nicht nötig.

Schreiben Sie am besten: „Bitte übersenden Sie mir das vollständige Pflegegutachten zu meinem Antrag vom … in Kopie.“ Nennen Sie Versichertennummer und Aktenzeichen aus dem Bescheid. Das Recht darauf steht im Gesetz und gilt auch später, nicht nur unmittelbar nach dem Bescheid.

Getrennt davon kommt die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Sie wird Ihnen gesondert zugeleitet, spätestens mit der Entscheidung, und die Pflegekasse muss dazu begründet Stellung nehmen. Fehlt sie in Ihrer Post, fragen Sie ausdrücklich danach.

Wie lesen Sie die Punkte im Gutachten?

Die Punkte lesen Sie von hinten nach vorn. Suchen Sie zuerst die Gesamtpunktzahl, dann die gewichteten Werte der sechs Module, dann die Einzelbewertungen darin. So sehen Sie sofort, welcher Bereich Ihre Punktzahl trägt und wo wenige Punkte über den nächsten Pflegegrad entscheiden.

Die sechs Bereiche zählen unterschiedlich schwer. Am schwersten wiegt die Selbstversorgung, am leichtesten die Mobilität — was viele Familien überrascht, weil Gehen und Aufstehen im Alltag am sichtbarsten sind. Die Module 2 und 3 teilen sich ein gemeinsames Gewicht, und von beiden zählt nur der höhere Wert.

* Module 2 und 3 teilen sich dieses Gewicht — angerechnet wird nur der höhere der beiden Werte. Die Summe der Gewichte ergibt die höchstmögliche Gesamtpunktzahl. Grundlage ist § 15 SGB XI.

Aus den gewichteten Werten entsteht eine einzige Zahl, und diese Zahl entscheidet. Der wichtigste Sprung liegt bei 27 Punkten: Ab dort gibt es Pflegegeld und Sachleistung. Welche Punktbereiche zu welchem Grad gehören, zeigt die Tabelle im Ratgeber Pflegegrad 2.

Was bedeuten die Empfehlungen am Ende des Gutachtens?

Die Empfehlungen am Ende sind mehr als gut gemeinte Hinweise. Empfiehlt das Gutachten ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel, gilt diese Empfehlung mit Ihrer Zustimmung bereits als Antrag auf die Leistung. Sie müssen dafür nichts weiter einreichen — die Pflegekasse muss darüber entscheiden.

Lesen Sie die Liste deshalb aufmerksam durch: Pflegebett, Rollstuhl, Toilettenstuhl, Hausnotruf, Haltegriffe. Was dort steht, ist praktisch schon halb bewilligt. Wie ein solcher Antrag weiterläuft, steht im Ratgeber Pflegebett beantragen; bauliche Änderungen behandelt Zuschuss zur Wohnraumanpassung.

Daneben steht die Empfehlung zu Vorsorge und Rehabilitation. Stimmen Sie ihr zu, wird daraus ein Antrag bei der Krankenkasse. Für viele ältere Menschen ist das der wirksamste Teil des ganzen Dokuments — und der am häufigsten übersehene.

Woran erkennen Sie einen Fehler im Gutachten?

Einen Fehler erkennen Sie, wenn die Beschreibung im Gutachten nicht zu Ihrem Alltag passt. Gehen Sie die Module der Reihe nach durch und fragen Sie bei jedem Punkt: Stimmt das an einem normalen Tag — und stimmt es auch an einem schlechten? Notieren Sie jede Abweichung mit einem konkreten Beispiel.

Vier Muster tauchen besonders oft auf. Erstens der gute Tag: Wer Besuch bekommt, reißt sich zusammen und wirkt selbstständiger, als er ist. Zweitens die Aufsicht: Dass jemand etwas selbst tut, aber nur unter Anleitung oder Kontrolle, geht im Protokoll leicht verloren. Drittens die Nacht, über die tagsüber niemand spricht. Viertens die Schwankung bei Demenz, Schmerzen oder Depression — bewertet werden muss der Verlauf, nicht die eine Stunde des Besuchs.

Prüfen Sie außerdem die Formalien: Sind die Diagnosen vollständig, sind mitgegebene Unterlagen erwähnt, ist die Pflegeperson als Auskunft genannt? Fehlt ein ganzer Themenbereich, ist das kein Detail, sondern der Kern eines Widerspruchs. Wie Sie sich auf eine erneute Begutachtung vorbereiten, steht im Ratgeber Gutachter-Termin vorbereiten.

Was tun, wenn das Gutachten nicht stimmt?

Stimmt das Gutachten nicht, legen Sie Widerspruch gegen den Bescheid ein — nicht gegen das Gutachten selbst, denn angreifbar ist immer nur die Entscheidung der Pflegekasse. Die Frist beträgt 1 Monat ab Zugang des Bescheids. Der Widerspruch ist kostenlos, formlos möglich und braucht keinen Anwalt.

Die Begründung baut sich am Gutachten entlang: Modul, Kriterium, was dort steht, was tatsächlich gilt, und woran man das erkennt. Ein Beispiel: „Modul 4, Waschen — im Gutachten steht ‚überwiegend selbstständig‘. Tatsächlich stelle ich jeden Morgen das Waschwasser, reiche die Utensilien an und wasche Rücken und Beine.“ Solche Sätze sind überprüfbar; allgemeine Klagen sind es nicht.

Nimmt die Kasse den Widerspruch nicht an, folgt meist eine zweite Begutachtung. Verschlechtert sich der Zustand unabhängig davon, ist der Weg über die Höherstufung der schnellere; war der Pflegegrad von vornherein befristet, lesen Sie befristeter Pflegegrad. Und wenn die Kasse einfach nicht entscheidet: Für den Bescheid hat sie 25 Arbeitstage , danach fallen 70 € je begonnene Woche an — siehe Pflegekasse zu langsam.