Pflegegrad im Eilverfahren: Wenn die Begutachtung nicht warten kann

Wann muss die Pflegekasse schneller sein als sonst?

Schneller sein muss die Pflegekasse in drei Lagen: wenn die antragstellende Person im Krankenhaus oder in einer stationären Reha liegt, wenn sie im Hospiz lebt oder ambulant palliativ versorgt wird, und wenn eine Angehörige dem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Der Gedanke dahinter ist praktisch. In allen drei Fällen hängt eine Entscheidung an der Begutachtung, die nicht warten kann: die Entlassung, die letzte Lebensphase, ein unbezahlter Freistellungsantrag im Betrieb. Ein Gutachten, das erst danach kommt, hilft niemandem mehr.

Die Regelfrist bleibt davon unberührt. Sie beträgt 25 Arbeitstage ab Eingang des Antrags und gilt für alle übrigen Fälle. Wie sie funktioniert und was passiert, wenn sie reißt, steht im Ratgeber Pflegekasse entscheidet zu spät.

Wie kurz sind die verkürzten Fristen?

Verkürzt sind sie auf fünf oder zehn Arbeitstage – gerechnet ab Eingang des Antrags bei der Pflegekasse. Fünf Arbeitstage gelten im Krankenhaus, in der stationären Reha, im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung. Zehn Arbeitstage gelten zu Hause, wenn Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart wurde.

Innerhalb dieser Frist muss die Begutachtung stattgefunden haben und die Empfehlung des Medizinischen Dienstes vorliegen. Danach hat die Pflegekasse keine weitere Bedenkzeit: Sie muss unverzüglich nach Eingang der Empfehlung entscheiden – nicht erst nach den üblichen 25 Arbeitstage .

Was gilt beim Antrag aus dem Krankenhaus?

Beim Antrag aus dem Krankenhaus greift die kürzeste Frist, sobald es Hinweise darauf gibt, dass die Versorgung danach weitergehen muss. Genau das ist der Normalfall nach einem Schlaganfall, einem Sturz mit Operation oder einer Verschlechterung bei Demenz — die Kasse muss dafür keine Prognose stellen, ein Anhaltspunkt genügt.

Stellen Sie den Antrag deshalb, solange der Aufenthalt noch läuft, und nicht erst nach der Entlassung. Danach ist die Voraussetzung weg, und es gilt wieder die Regelfrist. Das ist der häufigste vermeidbare Fehler in dieser Situation: Die Familie wartet ab, bis zu Hause Ruhe eingekehrt ist – und verliert damit die kurze Frist.

Das Krankenhaus muss Sie dabei unterstützen. Der Sozialdienst gehört zum Entlassmanagement, hat einen eigenen gesetzlichen Auftrag und kennt die Formulare. Was Ihnen dort zusteht, steht im Ratgeber Entlassmanagement; wie der Antrag insgesamt läuft, im Ratgeber Pflegegrad beantragen.

Wie beschleunigt die angekündigte Pflegezeit das Verfahren?

Beschleunigt wird das Verfahren, weil das Gesetz an die Ankündigung beim Arbeitgeber anknüpft. Wer Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat, bekommt die Begutachtung binnen zehn Arbeitstagen – auch dann, wenn die pflegebedürftige Person längst zu Hause ist und niemand im Krankenhaus liegt.

Das ist ein selten genutzter Hebel, und er hat einen einfachen Grund: Die Freistellung setzt in der Regel einen Pflegegrad voraus. Ohne Bescheid hängt die Angehörige zwischen Betrieb und Pflegekasse fest. Der Gesetzgeber hat diesen Zirkel gesehen und die Frist verkürzt.

Praktisch heißt das: Kündigen Sie die Pflegezeit schriftlich an und legen Sie eine Kopie dem Antrag bei. Welche Fristen und Rechte dabei gelten – und was der Unterschied zwischen kurzzeitiger Arbeitsverhinderung, Pflegezeit und Familienpflegezeit ist –, erklärt der Ratgeber Pflegezeit und Familienpflegezeit.

Was gilt im Hospiz und bei Palliativversorgung?

Im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung gilt dieselbe kurze Frist wie im Krankenhaus: fünf Arbeitstage. Das Gesetz nennt beide Lagen ausdrücklich, weil hier jede Woche zählt und weil ein Gutachten, das zu spät kommt, seinen Zweck dann vollständig verfehlt hätte.

Der Pflegegrad ist in dieser Phase kein Formalismus. An ihm hängen der Entlastungsbetrag, Pflegehilfsmittel, die Verhinderungspflege und – wichtiger als alles andere – die Möglichkeit, einen Pflegedienst überhaupt abrechnen zu lassen. Angehörige verzichten hier oft aus Scheu auf den Antrag. Der Verzicht kostet Geld und Entlastung, ändert an der Lage selbst aber nichts.

Wer in dieser Situation Unterstützung beim Antrag braucht, hat Anspruch auf die kostenlose Beratung nach § 7a SGB XI. Sie findet auf Wunsch zu Hause statt, und die Beratenden kennen die Eilverfahren.

Was ein Pflegegrad am Lebensende überhaupt noch bringt – und wofür es ihn ausdrücklich nicht braucht –, steht im Ratgeber Pflegegrad im Hospiz und in der Palliativversorgung.

Wie machen Sie das Eilverfahren geltend?

Geltend machen Sie es, indem Sie den Grund im Antrag benennen. Ein eigenes Eilformular gibt es nicht, und die Pflegekasse prüft von sich aus nicht, ob eine der kurzen Fristen greift. Sie erfährt vom Krankenhaus oder von der angekündigten Pflegezeit nur, wenn Sie es hineinschreiben.

Drei Sätze reichen. Nennen Sie:

• wo sich die pflegebedürftige Person gerade befindet – Klinik, Reha, Hospiz oder zu Hause mit Palliativversorgung, mit Name und Station,
• ob und wann Pflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart wurde, mit Kopie des Schreibens,
• die ausdrückliche Bitte, die verkürzte Frist nach § 18a SGB XI anzuwenden, samt Rückrufnummer für den Begutachtungstermin.

Schicken Sie den Antrag so, dass Sie den Eingang belegen können, und halten Sie das Datum fest. Auf einen Anruf allein sollten Sie sich nicht verlassen: Was nicht in der Akte steht, hat es später nie gegeben.

Was tun, wenn die Pflegekasse trotzdem trödelt?

Trödelt die Pflegekasse trotzdem, erinnern Sie schriftlich an die Frist und setzen Sie eine kurze Nachfrist. Bleibt auch die folgenlos, wenden Sie sich an die Beschwerdestelle der Kasse und, wenn nötig, an die Aufsichtsbehörde. Das kostet nichts und wirkt erfahrungsgemäß schnell.

Parallel läuft die gesetzliche Entschädigung: Überschreitet die Pflegekasse die für sie geltende Frist ohne ausreichenden Grund, zahlt sie 70 € je begonnene Woche der Verzögerung – ohne dass Sie etwas beantragen müssen. Ausgenommen sind unter anderem Fälle, in denen bereits vollstationäre Pflege ab Pflegegrad 2 vorliegt.

Falls Sie am Ende einen Bescheid bekommen, der nicht zur Lage passt, lesen Sie zuerst das Gutachten. Wie Sie es anfordern, was darin steht und wie sich daraus eine Begründung bauen lässt, erklärt der Ratgeber Pflegegutachten anfordern und richtig lesen.