Satzungsleistungen: was die eigene Krankenkasse über das Gesetz hinaus zahlt

In Pflegehaushalten kursiert ein Satz, der fast immer Ärger macht: Bei uns hat die Kasse das bezahlt. Mal stimmt er, mal nicht — und wer ihn hört, hält die eigene Ablehnung für Schlamperei. Meistens ist sie das nicht.

Der gesetzliche Leistungskatalog ist für alle gleich. Über ihn hinaus erlaubt das Gesetz den Krankenkassen aber ausdrücklich eigene Leistungen, festgelegt in einem Regelwerk, das kaum jemand je gelesen hat: der Satzung. Sie ist öffentlich, sie ist verbindlich, und sie entscheidet an einigen Stellen mehr über den Pflegealltag als jeder Ratgeber.

Was sind Satzungsleistungen der Krankenkasse?

Satzungsleistungen sind Leistungen, die eine Krankenkasse in ihrer eigenen Satzung zusätzlich zum gesetzlichen Katalog vorsieht. Das Gesetz erlaubt das ausdrücklich, für bestimmte Bereiche und unter Bedingungen: Die Leistung darf nicht ausgeschlossen sein, sie muss in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden, und die Satzung muss Art, Dauer und Umfang festlegen.

Die Satzung selbst ist kein Werbeprospekt, sondern das Grundgesetz einer Kasse. Was sie enthalten muss, schreibt das Gesetz vor — unter anderem Bestimmungen über Art und Umfang der Leistungen, soweit sie nicht schon durch Gesetz bestimmt sind. Genau in diesem Satz steckt der Spielraum.

Deshalb gilt die Rechnung, die viele im Kopf haben, nicht: gesetzliche Krankenversicherung gleich überall dasselbe. Beim Kern ist das richtig, an den Rändern nicht. Und die Ränder sind bei Pflege und Krankheit zu Hause erstaunlich breit.

Welche Leistungen darf eine Satzung erweitern?

Erweitern darf die Satzung nur dort, wo das Gesetz es zulässt — der Katalog ist geschlossen. Er nennt unter anderem häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, Hilfsmittel und Heilmittel, digitale Gesundheitsanwendungen, Vorsorge und medizinische Rehabilitation sowie apothekenpflichtige Arzneimittel ohne Verschreibungspflicht. Was dort nicht steht, kann auch die großzügigste Satzung nicht hinzufügen.

Bereich, den die Satzung erweitern darf	Vorschrift
Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe	§ 37, § 38 SGB V
Hilfsmittel, Heilmittel, digitale Gesundheitsanwendungen	§ 33, § 32, § 33a SGB V
Vorsorge, Früherkennung und medizinische Rehabilitation	§ 23, § 40 SGB V
Nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Arzneimittel	§ 34 Absatz 1 Satz 1 SGB V
Zahnärztliche Behandlung ohne Zahnersatz	§ 28 Absatz 2 SGB V
Hebammenleistungen und künstliche Befruchtung	§ 24d, § 27a SGB V

Für einen Pflegehaushalt sind die ersten drei Zeilen die interessanten. Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe sind die Leistungen, die greifen, wenn jemand nach einem Krankenhausaufenthalt zu Hause nicht allein zurechtkommt; was gesetzlich zusteht, steht in Häusliche Krankenpflege und in Haushaltshilfe von der Krankenkasse. Bei Hilfsmitteln kann eine Satzung über den Festbetrag hinausgehen oder Zubehör einbeziehen, das sonst selbst zu zahlen wäre — der Grundanspruch steht in Hilfsmittel auf Rezept.

Eine Zeile wird fast immer übersehen: Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer. Darüber kann eine Kasse Hilfe einbeziehen, die sonst aus formalen Gründen ausfällt — etwa einen Dienst ohne Versorgungsvertrag. Fragen kostet nichts, und die Antwort steht in der Satzung.

Wie weit kann die Satzung bei der Haushaltshilfe gehen?

Weit. Das Gesetz knüpft den Anspruch auf Haushaltshilfe im Grundsatz an enge Voraussetzungen, vor allem an ein Kind im Haushalt und an Zeitgrenzen. Für die Satzung hebt es diese Bindung ausdrücklich auf: Sie kann Haushaltshilfe auch in anderen Fällen vorsehen, in denen jemand wegen Krankheit den Haushalt nicht weiterführen kann.

Sie darf dabei von den kindbezogenen Voraussetzungen und von den Zeitgrenzen abweichen und Umfang und Dauer selbst bestimmen. Das ist der Grund, warum ein alleinlebender älterer Mensch nach einer Operation bei einer Kasse Hilfe im Haushalt bekommt und bei einer anderen nicht — ohne dass eine von beiden falsch entschieden hätte.

Zwei Dinge gelten unabhängig von der Satzung

Haushaltshilfe gibt es nur, soweit keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Und wenn die Kasse niemanden stellen kann, sind die Kosten einer selbst besorgten Hilfe in angemessener Höhe zu erstatten — für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad allerdings nicht als Vergütung, sondern höchstens als Fahrkosten und Verdienstausfall.

Nach einem Sturz oder einem anderen plötzlichen Ereignis ist das die erste Leistung, nach der zu fragen sich lohnt; die weiteren Schritte in solchen Tagen sortiert Sturz — was jetzt?.

Wo endet der Spielraum der Satzung?

Er endet an zwei Stellen, und beide sind hart. Erstens darf die Satzung Leistungen nur vorsehen, soweit das Gesetz sie zulässt, und keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Zweitens bedarf die Satzung der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

Für Sie als Versicherte hat das eine angenehme Folge: Was in der Satzung steht, ist geprüftes Recht und keine Kulanz. Eine Kasse kann eine Satzungsleistung nicht im Einzelfall zurücknehmen, weil das Budget knapp ist. Sie müsste die Satzung ändern — und auch das wieder genehmigen lassen.

Die Kehrseite: Eine Satzung kann sich ändern, und dann ändert sich der Anspruch für alle Versicherten dieser Kasse. Wer eine Satzungsleistung länger braucht, sollte den Bewilligungszeitraum im Bescheid lesen und nicht davon ausgehen, dass die Regel in zwei Jahren noch dieselbe ist.

Wie finden Sie heraus, was Ihre Kasse zahlt?

Lesen Sie die Satzung Ihrer Kasse, nicht die Leistungsübersicht. Die Satzung muss bekannt gemacht werden — in welcher Form, bestimmt sie selbst, sie enthält dazu eine eigene Bestimmung. In der Praxis steht sie als Dokument auf der Internetseite der Kasse; auf Verlangen bekommen Sie sie auch zugeschickt.

Suchen Sie darin nach dem Namen der Leistung, nicht nach dem Wort „Satzungsleistung". Nützlich sind die Begriffe aus dem Gesetz: häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Hilfsmittel, Heilmittel, Vorsorge, Rehabilitation. Wo die Satzung etwas regelt, nennt sie Art, Dauer und Umfang — das sind die drei Angaben, die Sie für einen Antrag brauchen.

Die Stelle ausdrucken, nicht nur merken

Drucken Sie die Passage aus oder notieren Sie Paragraf und Absatz der Satzung. Ein Antrag, der die eigene Satzung der Kasse zitiert, wird anders bearbeitet als einer, in dem steht, man habe gehört, das gehe.

Eine Einordnung noch, damit die Erwartung stimmt: Die Satzung erweitert Leistungen der KRANKENversicherung. Pflegegeld, Pflegesachleistung und Entlastungsbetrag stehen im Pflegeversicherungsrecht und sind für alle gleich. Welche Kasse wofür zuständig ist, trennt Krankenkasse oder Pflegekasse.

Wie beantragen Sie eine Satzungsleistung?

Beantragen Sie sie schriftlich und benennen Sie die Fundstelle in der Satzung. Dazu gehört, was Sie brauchen, warum es nötig ist und für welchen Zeitraum — bei Haushaltshilfe etwa, dass niemand sonst im Haushalt lebt, der den Haushalt weiterführen könnte. Ärztliche Unterlagen legen Sie bei, soweit es um Krankheit geht.

Rechnen Sie damit, dass die erste Antwort am Telefon lautet, so etwas gebe es nicht. Das ist keine Böswilligkeit: Satzungsleistungen sind selten und stehen nicht in den gängigen Arbeitsanweisungen. Bleiben Sie bei der Fundstelle und bitten Sie um eine Entscheidung in Schriftform. Mündlich ist nichts entschieden.

Kommt eine Ablehnung, ist sie ein Bescheid wie jeder andere und angreifbar; wie ein Widerspruch aufgebaut wird und worauf es dabei ankommt, zeigt Widerspruch gegen den Pflegegrad — das Verfahren ist dasselbe. Geht es um Vorsorge oder Rehabilitation für die pflegende Person selbst, lohnt vorher ein Blick in Reha für pflegende Angehörige: Dort steht, was schon gesetzlich zusteht, und das sollte man nicht als Satzungsleistung erbitten.

Häufige Fragen

Die Nachbarin bekommt eine Leistung, meine Kasse lehnt sie ab. Geht das?

Ja, und es ist kein Fehler. Über den gesetzlichen Katalog hinaus darf jede Kasse in ihrer Satzung eigene Leistungen vorsehen — oder eben nicht. Welche Bereiche das Gesetz dafür öffnet, steht im Abschnitt „Welche Leistungen darf eine Satzung erweitern?".

Wo steht, was meine Kasse über das Gesetz hinaus zahlt?

In der Satzung Ihrer Kasse. Sie ist ein förmliches Regelwerk, das die Art und den Umfang solcher Leistungen festlegen muss, und sie wird bekannt gemacht. Wie Sie darin suchen, erklärt der Abschnitt „Wie finden Sie heraus, was Ihre Kasse zahlt?".

Kann die Kasse versprechen, was sie will?

Nein. Die Satzung darf Leistungen nur vorsehen, soweit das Gesetz es zulässt, und sie bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Der Abschnitt „Wo endet der Spielraum der Satzung?" nennt die beiden Grenzen.

Die Sachbearbeitung sagt, so etwas gebe es nicht. Was mache ich?

Berufen Sie sich auf die Satzung und bitten Sie um eine Entscheidung in Schriftform. Mündlich ist nichts entschieden, und erst ein Bescheid lässt sich angreifen. Der Abschnitt „Wie beantragen Sie eine Satzungsleistung?" beschreibt die Reihenfolge.

Gilt das alles auch für die Pflegekasse?

Nein. Die hier beschriebene Öffnung betrifft die Krankenversicherung. Die Leistungen der Pflegeversicherung stehen im Gesetz und sind für alle gleich. Welche Kasse wofür zuständig ist, trennt der Ratgeber zur Abgrenzung der beiden Kassen.

Quellen

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