Reha für pflegende Angehörige: der Anspruch ohne den üblichen Umweg

Wer gilt als Pflegeperson, und warum entscheidet das alles?

Pflegeperson ist, wer einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig in seiner häuslichen Umgebung pflegt. Mehr verlangt das Gesetz an dieser Stelle nicht: keine Mindeststundenzahl, kein Verwandtschaftsverhältnis, kein eigener Antrag. An genau diesen Begriff knüpfen die Sonderregeln zur Reha an — deshalb lohnt der Blick darauf zuerst.

Die oft zitierte Grenze von zehn Stunden in der Woche steht im nächsten Satz derselben Vorschrift, und sie gilt ausschließlich für die Rentenbeiträge, die die Pflegekasse zahlt. Für die Reha spielt sie keine Rolle. Wer also acht Stunden pflegt, ist Pflegeperson im Sinne des Gesetzes, auch wenn für die Rente nichts fließt.

„Nicht erwerbsmäßig" meint: Sie pflegen nicht als Beruf. Pflegegeld, das Ihr Angehöriger an Sie weitergibt, ändert daran nichts. Und „häusliche Umgebung" ist die eigene oder eine andere Privatwohnung — nicht das Pflegeheim. Wer regelmäßig im Heim besucht und begleitet, ist nach dieser Vorschrift keine Pflegeperson.

Müssen Sie erst eine ambulante Reha versuchen?

Nein. Normalerweise gilt in der Krankenversicherung eine feste Reihenfolge: zuerst ambulant, stationär nur, wenn das nicht ausreicht. Für Pflegepersonen hat der Gesetzgeber diese Reihenfolge ausdrücklich aufgehoben. Die Krankenkasse erbringt die stationäre Reha unabhängig davon, ob eine ambulante Leistung genügen würde.

Der Satz ist knapp, aber er kippt den üblichen Ablauf. Sie müssen nicht belegen, dass Übungen in der Praxis am Ort nicht reichen. Sie müssen nicht erst eine ambulante Maßnahme abbrechen, um die stationäre zu bekommen. Der Grund liegt auf der Hand: Wer zu Hause pflegt, erholt sich zu Hause nicht.

Hinzu kommt eine zweite Öffnung. Neben den klassischen Reha-Einrichtungen darf die Kasse für Pflegepersonen auch Einrichtungen heranziehen, die sonst für Mütter und Väter vorgesehen sind. Das erweitert die Auswahl — gerade für Angebote, die auf Erschöpfung und Dauerbelastung zugeschnitten sind.

Was ist der Unterschied zwischen Vorsorge und Reha?

Vorsorge soll verhindern, dass eine Krankheit entsteht oder sich verschlimmert; Reha soll eine bereits eingetretene Beeinträchtigung beheben oder mildern. Es sind zwei getrennte Leistungen mit zwei getrennten Vorschriften. Für pflegende Angehörige ist beides erreichbar — und bei beidem muss die Kasse Ihre Lage berücksichtigen.

Umgangssprachlich heißt die Vorsorgeleistung noch „Kur". Sie kommt in Betracht, wenn noch keine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt, die Belastung aber absehbar eine herbeiführt — der klassische Fall nach Jahren mit Heben, gestörtem Schlaf und Dauerspannung. Auch hier ist die Einrichtungsart für Pflegepersonen zusätzlich geöffnet.

Welchen Weg Ihre Ärztin wählt, entscheidet sie nach dem Befund. Für Sie ist vor allem wichtig, dass eine Ablehnung des einen Wegs nicht automatisch den anderen verschließt. Fragen Sie in der Praxis gezielt, welche der beiden Leistungen verordnet wird und warum — das steht später im Bescheid und entscheidet, welche Vorschrift gilt.

Wer versorgt den Pflegebedürftigen, während Sie weg sind?

Dafür gibt es einen eigenen Anspruch. Nehmen Sie eine stationäre Reha in Anspruch und wird Ihr Angehöriger in derselben Einrichtung aufgenommen, haben Sie Anspruch auf seine Versorgung dort. Greift dieser Weg nicht, tritt die Pflegekasse mit einem zweiten, eigenen Anspruch an dieselbe Stelle.

Der Anspruch über die Pflegekasse ist bewusst nachrangig: Er wird nur erbracht, wenn kein Anspruch über die Krankenkasse besteht. Praktisch heißt das, dass Sie sich um die Zuordnung nicht kümmern müssen — zuständig ist in jedem Fall eine der beiden Kassen, und beide müssen sich abstimmen.

Die pflegerische Versorgung muss für die gesamte Dauer sichergestellt sein. Kann die Einrichtung sie nicht selbst leisten, darf sie einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst einsetzen. Geht auch das nicht, lässt sich der Anspruch in einem zugelassenen Pflegeheim wahrnehmen. Die erforderlichen Fahrt- und Gepäcktransportkosten werden erstattet; bei besonderen Beförderungsmitteln ist vorher ein Antrag nötig.

Soll Ihr Angehöriger nicht mitkommen, sondern zu Hause bleiben, ist das kein Fall dieser Vorschriften, sondern einer der Ersatzpflege — nachzulesen unter Verhinderungspflege. Für die vollstationäre Unterbringung auf Zeit gilt Kurzzeitpflege. Beides hat eigene Voraussetzungen und ein eigenes Budget.

Was passiert in dieser Zeit mit dem Pflegegeld?

Es ruht, und das ist die unangenehme Seite der Mitversorgung. Solange Sie in der Vorsorge- oder Reha-Einrichtung sind und Ihr Angehöriger dort oder über die Pflegekasse mitversorgt wird, ruht der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege einschließlich des Pflegegeldes. Das Gesetz sagt das ausdrücklich.

Besonders ist daran, dass die sonst geltende Schonfrist hier gerade nicht hilft. Wird ein Pflegebedürftiger in eine Vorsorge- oder Reha-Einrichtung aufgenommen, läuft das Pflegegeld normalerweise einige Wochen weiter. Für den Fall der Mitversorgung während der Reha der Pflegeperson ist diese Weiterzahlung abbedungen — ausdrücklich „abweichend" von der allgemeinen Regel.

Der Grund ist nachvollziehbar: Die Pflege wird in dieser Zeit von der Einrichtung erbracht und von der Kasse bezahlt. Nachvollziehbar ist aber auch, dass es im Haushaltsbudget auffällt. Rechnen Sie damit, bevor Sie sich entscheiden — und wissen Sie, dass die Lücke nur die Tage der Mitversorgung betrifft, nicht den ganzen Monat.

Laufen die Rentenbeiträge für die Pflege weiter?

Ja. Die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson — also die Rentenbeiträge, die die Pflegekasse zahlt — ruhen in den ersten Wochen einer stationären Vorsorge- oder Reha-Leistung ausdrücklich nicht. Das Gesetz nennt diesen Fall in einer eigenen Nummer und stellt ihn damit bewusst anders als das Pflegegeld.

Dieselbe Vorschrift schützt den Erholungsurlaub: Auch dann laufen die Beiträge einige Wochen im Kalenderjahr weiter. Die Sorge, eine Auszeit könnte die Rentenanwartschaft kosten, ist also unbegründet, solange Sie sich im zeitlichen Rahmen bewegen.

Wie die Beiträge überhaupt entstehen, welche Voraussetzungen die Pflegekasse prüft und woran sie im Alltag scheitern, steht in Rentenpunkte für pflegende Angehörige. Dort finden Sie auch, was Sie der Kasse melden müssen, damit nichts stillschweigend abbricht.

Wie stellen Sie den Antrag, und warum genügt einer?

Am Anfang steht die Verordnung Ihrer Ärztin, die an Ihre Krankenkasse geht. Wünschen Sie die Mitversorgung Ihres Angehörigen in derselben Einrichtung und stimmt er zu, gilt Ihr Antrag zugleich als sein Antrag bei der Pflegekasse. Zwei Anträge sind also nicht nötig — ein Satz, der viel Papier erspart.

Den Rest erledigen die Kassen untereinander. Die Krankenkasse leitet den Antrag weiter und benennt geeignete Einrichtungen. Die Pflegekasse prüft mit diesen Einrichtungen, ob die Versorgung möglich ist, holt deren Einverständnis ein und informiert die Krankenkasse. Über den Antrag ist unverzüglich zu entscheiden.

Schreiben Sie den Wunsch nach Mitversorgung deshalb deutlich in den Antrag — er ist die Voraussetzung dafür, dass die Verknüpfung greift. Fehlt er, läuft nur Ihr eigener Antrag, und die Versorgung Ihres Angehörigen müsste gesondert beantragt werden. Wie lange Kassen entscheiden dürfen und was passiert, wenn sie die Frist reißen, erklärt Fristen der Pflegekasse.

Wie lange dauert die Reha, und wann geht die nächste?

Stationäre Leistungen sollen drei Wochen dauern. Eine Verlängerung ist möglich, wenn sie aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist; bei bestimmten Indikationen gelten eigene Regeldauern, die der Spitzenverband der Krankenkassen in Leitlinien festlegt und von denen nur in dringenden Einzelfällen abgewichen werden darf. Für die stationäre Vorsorgeleistung gilt dieselbe Regeldauer von drei Wochen.

Zwischen zwei solchen Leistungen liegt ein gesetzlicher Abstand: vier Jahre bei der Reha und bei der stationären Vorsorge, drei Jahre bei der ambulanten Vorsorge. Gerechnet wird ab der Durchführung der letzten solchen oder ähnlichen Maßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst wurden.

Entscheidend ist die Ausnahme: Der Abstand kann unterschritten werden, wenn eine vorzeitige Leistung aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Bei fortdauernder Pflege ist das kein exotischer Vortrag, sondern der Regelfall — lassen Sie die Dringlichkeit in der Verordnung begründen, nicht nur behaupten.

Was kostet Sie die Reha?

Für jeden Kalendertag fällt eine Zuzahlung an, die Sie an die Einrichtung zahlen und die von dort an die Krankenkasse weitergeleitet wird. Wie hoch sie ist, bestimmt eine eigene Vorschrift des Krankenversicherungsrechts; der Betrag wird hier nicht genannt, weil er sich ändern kann. Fragen Sie ihn vor Antritt bei Ihrer Kasse ab.

Zwei Posten kommen möglicherweise hinzu. Wählen Sie eine andere zertifizierte Einrichtung als die zugewiesene, tragen Sie die dadurch entstehenden Mehrkosten zu einem Teil selbst — es sei denn, die Mehrkosten entstehen, weil Ihr Wunsch- und Wahlrecht zu beachten war. Fragen Sie bei einem eigenen Wunsch deshalb schriftlich nach, was auf Sie zukommt.

Die Reisekosten übernimmt die Kasse nach eigenen Regeln, und bei Pflegepersonen gehören dazu auch die Kosten der Versorgung des Pflegebedürftigen. Was sonst bei Fahrten zur Behandlung gilt, steht in Fahrkosten zur Behandlung. Für die Mitversorgung Ihres Angehörigen gilt eine eigene Erstattungsregel: Fahrt- und Gepäcktransportkosten übernimmt dort die Pflegekasse.

Was tun, wenn die Kasse ablehnt?

Fragen Sie zuerst nach der Begründung — und zwar nach einer bestimmten. Von einer vertragsärztlichen Verordnung darf die Kasse bei der medizinischen Erforderlichkeit nur abweichen, wenn eine abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Ohne diese Stellungnahme ist die Ablehnung angreifbar.

Die Stellungnahme ist Ihnen zur Verfügung zu stellen. Außerdem muss die Kasse Ihnen das Ergebnis ihrer Entscheidung schriftlich oder elektronisch mitteilen und die Abweichungen von der Verordnung begründen. Verlangen Sie beides ausdrücklich, wenn es im Bescheid fehlt: Sie können nur widersprechen, was Sie kennen.

Prüfen Sie dann zwei Punkte, an denen Ablehnungen bei pflegenden Angehörigen regelmäßig fehlerhaft sind. Erstens: Wurde Ihnen entgegnet, eine ambulante Leistung reiche aus? Für Pflegepersonen ist dieser Einwand bei der stationären Reha gesetzlich ausgeschlossen. Zweitens: Hat die Kasse die besonderen Belange von Pflegepersonen erkennbar berücksichtigt? Sie ist dazu verpflichtet.