Pflegedokumentation einsehen: welche Unterlagen Sie verlangen können

Was steht in der Pflegedokumentation?

In der Pflegedokumentation steht der Verlauf der Versorgung: Was wurde geplant, was tatsächlich geleistet, wie hat der pflegebedürftige Mensch reagiert? Dazu kommen die ärztlichen Anordnungen, der Medikamentenplan, Wunddokumentation, Stürze und besondere Vorkommnisse — je nach Einsatz auch Messwerte und Trinkmengen.

Dass überhaupt dokumentiert wird, ist keine Höflichkeit. Für zugelassene Pflegeeinrichtungen regeln die Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI die Anforderungen an die Pflegedokumentation, und diese Vereinbarungen sind für sie unmittelbar verbindlich. Wo medizinische Behandlung stattfindet, kommt § 630f BGB hinzu: Die Aufzeichnung muss in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang erfolgen, und spätere Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben.

Aufbewahrt wird eine Behandlungsakte nach § 630f Absatz 3 BGB zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht andere Fristen gelten. Die Unterlagen sind also auch dann noch da, wenn die Pflege längst vorbei ist.

Wer darf die Unterlagen verlangen?

Verlangen darf die Unterlagen der pflegebedürftige Mensch selbst. Er ist Vertragspartner der Einrichtung und betroffene Person im Sinne des Datenschutzrechts zugleich. Angehörige haben daran kein eigenes Recht — auch dann nicht, wenn sie die Pflege organisieren, die Rechnungen prüfen und täglich vor Ort sind.

Der Weg für Angehörige führt deshalb über eine Vollmacht oder über eine rechtliche Betreuung mit dem passenden Aufgabenbereich. Eine Vorsorgevollmacht, die die Gesundheitssorge umfasst, deckt die Einsichtnahme in aller Regel ab; wie so eine Vollmacht aufgebaut ist, erklärt Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung. Ist niemand bevollmächtigt, hilft nur der Weg über das Betreuungsgericht, beschrieben in Rechtliche Betreuung.

Wie läuft der Weg über den Behandlungsvertrag?

Der Weg über den Behandlungsvertrag ist der weitreichendere von beiden. § 630g Absatz 1 BGB gibt dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Behandlungsakte. Er kann außerdem Abschriften verlangen, ausdrücklich auch elektronische. Eine Begründung schuldet er dafür nicht, und eine Frist muss er nicht abwarten.

Eine ehrliche Einschränkung gehört dazu. § 630a BGB knüpft den Behandlungsvertrag an die medizinische Behandlung. Erbringt ein Pflegedienst Behandlungspflege — Verbände, Injektionen, das Stellen und Geben von Medikamenten —, greift das Einsichtsrecht ohne Weiteres. Für die rein pflegerische Betreuung ist die Einordnung nicht eindeutig geklärt. Genau deshalb lohnt der zweite Weg.

Was ein Pflegedienst überhaupt an Behandlungspflege leistet und wer sie bezahlt, steht in Häusliche Krankenpflege.

Was bringt der Weg über den Datenschutz?

Der datenschutzrechtliche Weg kommt ohne die Frage aus, welcher Vertragstyp vorliegt. Nach Artikel 15 DSGVO kann jede betroffene Person Auskunft darüber verlangen, ob und wie ihre Daten verarbeitet werden, und eine Kopie dieser Daten erhalten. Eine Pflegeeinrichtung verarbeitet diese Daten — damit ist der Anspruch eröffnet.

Die Auskunft ist unverzüglich zu erteilen, in jedem Fall innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags; bei besonders aufwendigen Fällen darf sich die Frist um zwei Monate verlängern, worüber die Einrichtung Sie informieren muss. Kosten dürfen dafür grundsätzlich nicht anfallen.

In der Praxis nennen Sie am besten beide Grundlagen in einem Schreiben. Dann muss niemand sortieren, welcher Teil der Unterlagen unter welche Vorschrift fällt.

Was darf eine Kopie kosten?

Die erste Abschrift der Behandlungsakte ist unentgeltlich. § 630g Absatz 1 BGB sagt das ausdrücklich und ohne Einschränkung. Für jede weitere Abschrift darf die Einrichtung ein Entgelt verlangen — die erste aber kostet nichts, gleich wie dick der Ordner am Ende ist und wie lange die Versorgung gedauert hat.

Absatz 4 derselben Vorschrift zieht die Linie noch schärfer: Soweit datenschutzrechtliche Auskunftsansprüche unentgeltlich zu erfüllen sind, steht das einem Entgelt für die Einsichtnahme entgegen. Wer also über den Datenschutz anfragt, bekommt die Kopie kostenlos, und die Einrichtung kann nicht auf eine Gebührenliste verweisen.

Etwas anderes gilt bei offenkundig unbegründeten oder — insbesondere bei häufiger Wiederholung — exzessiven Anträgen. Den Nachweis dafür muss allerdings die Einrichtung erbringen, nicht Sie.

Darf die Einrichtung die Einsicht verweigern?

Verweigern darf die Einrichtung die Einsicht nur ausnahmsweise. § 630g Absatz 2 BGB lässt das zu, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen — und verlangt im selben Atemzug, dass die Ablehnung begründet wird. Ein pauschales Nein ohne Begründung genügt dem Gesetz also nicht.

Rechte Dritter sind der praktisch häufigste Grund: In einer Dokumentation stehen mitunter Namen und Angaben von Mitbewohnern oder Beschäftigten. Diese Stellen darf die Einrichtung schwärzen. Den übrigen Inhalt muss sie herausgeben.

Kommt gar keine Antwort, setzen Sie schriftlich eine Frist von zwei Wochen. Bleibt es dabei, ist die Beschwerde bei der Datenschutzaufsichtsbehörde des Landes der nächste Schritt; sie ist kostenlos und formlos möglich.

Was gilt nach dem Tod des pflegebedürftigen Menschen?

Nach dem Tod gehen die Rechte auf zwei Gruppen über. § 630g Absatz 3 BGB gibt sie den Erben, soweit sie vermögensrechtliche Interessen wahrnehmen, und den nächsten Angehörigen, soweit es um immaterielle Interessen geht — etwa um die Frage, ob in den letzten Wochen alles richtig gelaufen ist. Die Erben müssen die entstandenen Kosten erstatten.

Eine Grenze zieht derselbe Absatz: Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Verstorbenen der Einsicht entgegensteht. Wer zu Lebzeiten deutlich gemacht hat, dass bestimmte Dinge niemanden angehen, wird darin auch nach dem Tod geschützt.

Wie fordern Sie die Unterlagen praktisch an?

Schreiben Sie kurz und konkret. Nennen Sie den Namen der pflegebedürftigen Person, den Zeitraum, um den es geht, und was Sie möchten: Einsicht, Abschriften oder beides. Berufen Sie sich auf § 630g BGB und auf Artikel 15 DSGVO und legen Sie die Vollmacht bei.

Setzen Sie eine Frist von zwei Wochen für eine Rückmeldung. Bitten Sie um elektronische Abschriften, wenn Ihnen das lieber ist — der Anspruch umfasst sie ausdrücklich. Und schicken Sie das Schreiben nachweisbar, nicht nur per Zuruf an die Pflegekraft im Dienst.