Die Rechnung des Pflegedienstes verstehen

Wer bekommt überhaupt eine Rechnung?

Im Regelfall die Pflegekasse, nicht Sie selbst. Der Vergütungsanspruch des Pflegedienstes für die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe richtet sich unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse. Sie bekommen deshalb zunächst keine Rechnung, sondern nur eine Abrechnung zur Kenntnis — die eigentliche Zahlung läuft an Ihnen vorbei.

Eine echte Rechnung entsteht erst dort, wo der bewilligte Höchstbetrag überschritten ist. Was darüber hinaus abgerufen wurde, tragen Sie selbst. Welches Budget Ihr Pflegegrad hat und wie es sich aufbraucht, steht in Pflegesachleistung.

Wer Pflegegeld und Sachleistung mischt, bekommt beides zu sehen: eine Abrechnung des Dienstes und eine gekürzte Überweisung der Kasse. Die Rechenweise erklärt Kombinationsleistung.

Was muss im Pflegevertrag stehen?

Mehr, als die meisten Verträge auf den ersten Blick hergeben. Nach § 120 Absatz 3 SGB XI sind Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür vereinbarten Vergütungen für jede Leistung oder jeden Leistungskomplex gesondert zu beschreiben. Eine Sammelposition „Grundpflege nach Bedarf" genügt dem nicht.

Dazu kommt eine Informationspflicht mit Zeitpunkt: Der Dienst hat Sie vor Vertragsschluss und bei jeder wesentlichen Veränderung in der Regel schriftlich über die voraussichtlichen Kosten zu unterrichten. „Wesentliche Veränderung" ist dabei nicht nur eine Preisanpassung, sondern auch ein veränderter Leistungsumfang.

Ein dritter Punkt steht am Ende desselben Absatzes und wird fast immer übersehen: Bei der Vereinbarung ist auch die Bereitstellung der Informationen für den Umwandlungsanspruch nach § 45a Absatz 4 SGB XI zu berücksichtigen. Nicht genutzte Sachleistung lässt sich also in Unterstützungsangebote umwandeln — und der Dienst soll Ihnen dafür die nötigen Angaben liefern.

Was ist ein Leistungskomplex?

Ein Leistungskomplex ist ein Bündel von Verrichtungen, das zu einem einzigen Preis abgerechnet wird. Die „kleine Körperpflege" etwa fasst mehrere Handgriffe zusammen; bezahlt wird das ganze Paket, nicht die einzelne Minute. Das Gesetz nennt diese Form Komplexleistung und lässt sie ausdrücklich zu.

Was genau in einem Komplex steckt, steht nicht im Bundesgesetz, sondern in den Rahmenverträgen auf Landesebene. Deshalb heißen die Pakete von Bundesland zu Bundesland anders und enthalten Unterschiedliches. Für Sie folgt daraus eine einfache Frage an den Dienst: Welche Verrichtungen sind in diesem Komplex enthalten — und welche nicht?

Der häufigste Streitpunkt entsteht genau hier. Wird eine Verrichtung zusätzlich abgerechnet, die schon im Paket steckt, zahlen Sie doppelt. Die Liste der Komplexe gehört deshalb als Anlage zum Vertrag, nicht in den Kopf der Pflegekraft.

Geht die Abrechnung auch nach Zeit?

Das Gesetz lässt sie zu. § 89 Absatz 3 SGB XI erlaubt, die Vergütung nach dem erforderlichen Zeitaufwand zu bemessen, oder unabhängig davon nach dem Leistungsinhalt, nach Komplexleistungen oder — in Ausnahmefällen — nach Einzelleistungen. Welche Form gilt, entscheiden aber die Vertragsparteien, nicht Sie allein.

In manchen Bundesländern bieten Dienste beide Modelle an. Es lohnt sich zu fragen, weil sie unterschiedlich gut passen: Wer wenige, aber lange Einsätze braucht, fährt mit einer Zeitvergütung oft besser; wer viele kurze Handgriffe braucht, mit Komplexen. Ein Anspruch auf ein bestimmtes Modell folgt daraus nicht — eine Frage vor Vertragsschluss aber schon.

Was darf der Dienst berechnen, wenn das Budget aufgebraucht ist?

Genau dieselben Sätze wie vorher. § 120 Absatz 4 Satz 2 SGB XI bestimmt, dass der Pflegedienst für die zusätzlich abgerufenen Leistungen keine höhere als die nach § 89 vereinbarte Vergütung berechnen darf, soweit sie den von der Kasse festgelegten Höchstbetrag überschreiten. Der Eigenanteil wird also zu Kassensätzen abgerechnet.

Dieser Satz ist der wirksamste Schutz des ganzen Abschnitts, und er ist kaum bekannt. Wer eine Rechnung bekommt, auf der dieselbe Leistung teurer ist als in der Kassenabrechnung desselben Monats, sollte nachfragen — und sich dabei auf diese Vorschrift berufen.

Flankiert wird sie durch § 89 Absatz 1 SGB XI: Eine Differenzierung der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig. Ein „Privatpreis" für Selbstzahler neben dem Kassensatz für dieselbe Leistung hat im Anwendungsbereich dieser Vorschrift keinen Platz.

Was gilt, wenn zwei Menschen gemeinsam versorgt werden?

Dann muss die Ersparnis bei Ihnen ankommen. § 89 Absatz 3 Satz 2 SGB XI verlangt, dass die Vergütungen berücksichtigen, wenn Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden — die daraus folgenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute.

Gemeint sind Ehepaare im selben Haushalt ebenso wie Pflege-Wohngruppen. Wenn eine Pflegekraft ohnehin vor Ort ist, fällt der Weg nur einmal an, und manche Handgriffe lassen sich verbinden. Steht auf beiden Abrechnungen der volle Satz, ist die Frage berechtigt, wo diese Ersparnis geblieben ist.

Wie sich das in einer Wohngruppe organisieren lässt, beschreibt der Ratgeber Wohngruppenzuschlag.

Wie prüfen Sie eine Abrechnung Schritt für Schritt?

Legen Sie drei Papiere nebeneinander: den Pflegevertrag mit der Leistungs- und Preisliste, den Leistungsnachweis des Monats und die Abrechnung. Der Weg führt immer in dieser einen Richtung — vom vereinbarten Preis über die tatsächlich erbrachte Leistung hin zur Rechnung, nie umgekehrt.

Prüfen Sie zuerst die Tage: Steht auf dem Nachweis ein Einsatz, den es nicht gab, oder fehlt einer, der stattfand? Dann die Positionen: Ist jeder abgerechnete Komplex im Vertrag beschrieben und mit demselben Preis hinterlegt? Zuletzt die Summe: Passt die Aufteilung zwischen Kassenanteil und Eigenanteil zu Ihrem bewilligten Höchstbetrag?

Unterschreiben Sie den Leistungsnachweis erst, wenn er stimmt, und nie im Voraus. Er ist die Grundlage der Abrechnung; was dort quittiert ist, gilt später als erbracht.

Was tun, wenn die Rechnung nicht stimmt?

Wenden Sie sich zuerst schriftlich an den Dienst und benennen Sie die einzelne Position, nicht die Rechnung als Ganzes. Setzen Sie eine angemessene Frist und zahlen Sie den unstrittigen Teil — das nimmt der Sache die Schärfe und erhält Ihre Verhandlungsposition.

Hilft das nicht, ist die Pflegekasse der nächste Weg. Sie ist Vertragspartei der Vergütungsvereinbarung und hat ein eigenes Interesse daran, dass korrekt abgerechnet wird — schließlich zahlt sie den größeren Teil. Auch die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI kann die Unterlagen mit Ihnen durchgehen; sie ist kostenfrei, siehe Pflegeberatung nach § 7a.

Und wenn das Vertrauen weg ist: Der Pflegevertrag kann von Ihnen jederzeit ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. Wie der Wechsel ohne Versorgungslücke gelingt, steht in Pflegedienst wechseln.