Palliativversorgung zu Hause: wann die SAPV einspringt

Was ist die spezialisierte ambulante Palliativversorgung?

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ist eine Leistung der Krankenkasse für Menschen mit einer nicht heilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung. Ein Team aus Ärztinnen und Pflegefachkräften übernimmt Schmerztherapie und Symptomkontrolle, koordiniert die übrige Versorgung und bleibt erreichbar. Das erklärte Ziel steht im Gesetz: die Betreuung in der vertrauten Umgebung zu ermöglichen.

Die Rechtsgrundlage ist § 37b des Fünften Sozialgesetzbuchs. Das Nähere regelt eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, jenes Gremiums von Ärzten, Kassen und Krankenhäusern, das festlegt, was die gesetzliche Krankenversicherung im Einzelnen bezahlt. Sie heißt SAPV-Richtlinie und beschreibt, wer die Leistung bekommt und wie sie verordnet wird.

Wichtig für die Einordnung: Es handelt sich um eine Leistung der Kranken-, nicht der Pflegekasse. Wer die beiden Kassen auseinanderhalten will, findet die Aufteilung in Krankenkasse oder Pflegekasse. Ein Pflegegrad ist für die SAPV nicht nötig.

Wer hat Anspruch auf SAPV?

Anspruch hat, wer vier Voraussetzungen erfüllt: Die Erkrankung ist nicht heilbar, sie schreitet fort, sie ist weit fortgeschritten, und die Lebenserwartung ist dadurch begrenzt. Hinzu kommen muss ein besonders aufwändiger Versorgungsbedarf. Alle fünf Merkmale stehen in § 37b Absatz 1 Satz 1 SGB V und müssen zusammentreffen.

Der entscheidende Begriff ist der letzte. Besonders aufwändig heißt nach der Richtlinie: Es liegt ein komplexes Symptomgeschehen vor, dessen Behandlung besondere palliativmedizinische oder palliativpflegerische Kenntnisse verlangt. Gemeint sind Schmerzen, die sich mit den üblichen Mitteln nicht mehr einstellen lassen, schwere Atemnot, Übelkeit, Unruhe, Wunden, die den Alltag bestimmen.

Eine Krebsdiagnose allein reicht also nicht, und umgekehrt ist die SAPV nicht auf Krebs beschränkt. Fortgeschrittene Herzschwäche, schwere Lungenerkrankungen, neurologische Erkrankungen im Endstadium kommen ebenso in Betracht. Was zählt, ist der Verlauf, nicht der Name der Krankheit.

Kein Merkmal ist das Alter. Das Gesetz verlangt ausdrücklich, dass die besonderen Belange von Kindern berücksichtigt werden, und für ihre Versorgung besteht ein eigener Rahmenvertrag auf Bundesebene.

Wer kommt ins Haus, und wer ist nachts erreichbar?

Ins Haus kommt ein Team, keine Einzelperson. Es besteht aus Ärztinnen und Pflegefachkräften mit palliativmedizinischer beziehungsweise palliativpflegerischer Zusatzqualifikation, die in einer gemeinsamen Struktur arbeiten. Dazu gehört eine Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft rund um die Uhr — an jedem Tag der Woche, auch nachts.

Diese Rufbereitschaft ist der Punkt, an dem sich die SAPV von allem anderen unterscheidet, was zu Hause möglich ist. Ein Pflegedienst hat Touren, eine Hausarztpraxis hat Sprechzeiten. Das Palliativteam hinterlässt eine Nummer, unter der jemand abhebt, der den Fall kennt und die Medikation im Haus kennt.

In der Praxis bedeutet das meist auch: Die Notfallmedikamente liegen schon da, mit einem schriftlichen Plan, wann welches gegeben werden darf. Genau das verhindert die nächtliche Einweisung, an deren Ende niemand mehr nach Hause kommt.

Wie viel Versorgung übernimmt das Palliativteam?

So viel, wie der Zustand verlangt, und nicht mehr. Die Richtlinie kennt dafür vier abgestufte Formen — von der reinen Beratung der schon behandelnden Ärzte bis zur vollständigen palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung durch das Team selbst. Welche Stufe gilt, richtet sich nach dem Bedarf und kann sich ändern.

Diese Abstufung erklärt eine Enttäuschung, die manche Familie erlebt: Sie erwarten nach dem Wort „spezialisiert" ein Team, das einzieht, und bekommen zunächst Beratung und Koordination. Das ist kein Abwimmeln. Die höheren Stufen sind für Lagen gedacht, in denen die bisherige Versorgung tatsächlich nicht mehr trägt.

Zur Koordination gehört die Verbindung zu den anderen Beteiligten: Hausarztpraxis, Pflegedienst, Apotheke, Sanitätshaus, ambulanter Hospizdienst. Der Gesetzgeber nennt das einen integrativen Ansatz und verlangt vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausdrücklich, die gewachsenen Strukturen vor Ort zu berücksichtigen.

Wer verordnet die SAPV?

Verordnen kann sie jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt, also die Hausarztpraxis ebenso wie die behandelnde Fachpraxis. Daneben darf ein Krankenhausarzt verordnen, allerdings begrenzt: Bei einer geplanten Entlassung deckt seine Verordnung die ersten Tage ab, längstens sieben Tage. Danach übernimmt die ambulante Praxis.

Verwendet wird ein eigenes Formular, nicht das gewohnte Kassenrezept. Wer auf eine Verordnung wartet, darf ruhig danach fragen — in vielen Praxen kommt das Thema von selbst spät, weil es unausgesprochen als Eingeständnis gilt, dass es zu Ende geht.

Die Begrenzung der Krankenhausverordnung ist der Grund für einen typischen Bruch nach der Entlassung. Wer die Übergabe ins Ambulante von vornherein mitorganisiert, vermeidet ihn; welche Rechte dabei gegenüber dem Krankenhaus bestehen, steht in Entlassmanagement.

Wie schnell zahlt die Krankenkasse?

Schneller, als man es vom Sozialrecht gewohnt ist. Die Richtlinie sieht vor, dass die Krankenkasse die Kosten der verordneten Leistung bis zu ihrer Entscheidung übernimmt, wenn die Verordnung ihr spätestens am dritten Arbeitstag nach dem Tag der Ausstellung vorliegt. Die Versorgung beginnt also vor der Genehmigung.

Praktisch heißt das: Das Blatt darf nicht liegen bleiben. Meist übernehmen das Palliativteam oder die Praxis die Übermittlung — fragen Sie nach, wer es tut, und lassen Sie sich das Datum bestätigen. Läuft die Frist ab, ist die Leistung nicht verloren, aber der Vorschuss ist weg.

Ersetzt die SAPV den Pflegedienst?

Nein. Die beiden Leistungen stehen nebeneinander und haben verschiedene Aufgaben. Der Pflegedienst übernimmt Körperpflege, Ernährung, Lagerung und die verordnete Behandlungspflege. Das Palliativteam kommt dazu, wenn die Symptome ein Können verlangen, das darüber hinausgeht. Wer schon einen Pflegedienst hat, behält ihn.

Auch der ambulante Hospizdienst bleibt davon unberührt. Er begleitet ehrenamtlich, ohne Verordnung und ohne Pflegegrad, und er ist für die Stunden da, in denen niemand etwas behandeln muss, sondern jemand da sein soll. Die beiden Angebote arbeiten vielerorts eng zusammen.

Was die Krankenkasse über § 37 SGB V an häuslicher Krankenpflege zahlt, erklärt Häusliche Krankenpflege; welche Rolle der Pflegegrad am Lebensende noch spielt, steht in Pflegegrad im Hospiz und in der Palliativversorgung.

Gilt der Anspruch auch im Pflegeheim und im Hospiz?

Ja, in beiden Fällen — mit einem Unterschied im Umfang. Im vollstationären Pflegeheim gilt der Anspruch entsprechend, das steht in § 37b Absatz 2 SGB V. Im stationären Hospiz besteht er als Teilleistung: Dort schuldet die Krankenkasse die erforderliche ärztliche Versorgung im Rahmen der SAPV.

Im Heim ist damit eine Frage geklärt, die sonst zu Streit führt: Ob das Team kommt, hängt nicht davon ab, ob die Einrichtung es für nötig hält. Wie die Leistung dort erbracht wird — durch Vertragspartner der Kassen oder durch Personal der Einrichtung —, regeln die Rahmenverträge nach § 132d SGB V.

Der Satz gilt allerdings nur, soweit nicht andere Leistungsträger zur Leistung verpflichtet sind. Das betrifft vor allem Einrichtungen mit eigener ärztlicher Versorgung; im gewöhnlichen Pflegeheim ist das nicht der Fall.