Anti-Dekubitus-Matratze und Sitzkissen: wann die Krankenkasse zahlt

Zahlt die Krankenkasse eine Anti-Dekubitus-Matratze?

Ja, wenn sie im Einzelfall erforderlich ist. Anti-Dekubitus-Matratzen, Auflagen und Sitzkissen sind Hilfsmittel nach § 33 SGB V. Im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen bilden sie eine eigene Produktgruppe, die Nummer 11 „Hilfsmittel gegen Dekubitus“. Ein Dekubitus ist ein Druckgeschwür, also eine Schädigung von Haut und Gewebe durch anhaltenden Druck.

Zuständig ist die Krankenkasse, nicht die Pflegekasse. Einen Pflegegrad brauchen Sie dafür nicht. Die Hilfsmittel wirken auf drei Arten: Sie verteilen den Druck, lagern gefährdete Stellen frei oder entlasten sie im Wechsel.

Muss schon eine Wunde da sein?

Nein. Nach dem Hilfsmittelverzeichnis dienen diese Hilfsmittel ausdrücklich der Vorbeugung und unterstützen die Behandlung. Als Indikation nennt es neben dem bestehenden Druckgeschwür auch den drohenden Dekubitus bei eingeschränkter Beweglichkeit — mit einer wichtigen Bedingung: Das Risiko muss dokumentiert sein. Wer früh handelt, handelt also nicht zu früh.

Dokumentiert heißt: Jemand hat es fachlich eingeschätzt und aufgeschrieben, in der Regel die Ärztin oder der Pflegedienst. Das Verzeichnis verlangt, dass das Hilfsmittel im Rahmen eines ärztlich und pflegerisch abgestimmten Behandlungs- und Versorgungsprozesses eingesetzt wird. Bitten Sie den Pflegedienst deshalb, seine Einschätzung des Risikos schriftlich festzuhalten.

Welche Hilfsmittel gegen Dekubitus gibt es?

Das Spektrum reicht vom Fersenschoner bis zum motorisch gesteuerten Liegesystem. Eine feste Zuordnung, welches Produkt bei welchem Risiko richtig ist, gibt das Hilfsmittelverzeichnis bewusst nicht vor: Ausgewählt wird nach den Einschränkungen der Person, den Eigenschaften des Produkts und dem Ziel der Versorgung.

Weicher ist nicht automatisch besser. Das Hilfsmittelverzeichnis warnt, dass eine dauernde Weichlagerung die Wahrnehmung des eigenen Körpers und die spontanen Bewegungen verringern kann. Wer sich noch etwas selbst bewegen kann, sollte das auch weiterhin können. Und keines dieser Produkte ersetzt das regelmäßige Umlagern; es kann die Abstände dazwischen allenfalls verlängern.

Was zahlt die Krankenkasse nicht?

Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Dazu zählt das Hilfsmittelverzeichnis ausdrücklich speziell geformte Kissen wie Nackenkissen, „orthopädische“ Spezialkissen oder Kopfkissen mit Luftkammern, auch wenn sie behindertengerecht gestaltet sind. Solche Kissen fallen nicht unter die Produktgruppe 11, gleich ob sie mit Schaumstoff, Füllmaterial oder Luft gefüllt sind.

Auch Sitz- und Lagerungsringe gehören nicht dazu. Für sie gibt es nach dem Verzeichnis keine Erkenntnisse, dass sie gegen Dekubitus sinnvoll sind. Lagerungskeile wiederum stehen in einer anderen Produktgruppe, den Lagerungshilfen; sie können also gesondert verordnet werden.

Wie kommen Sie an das Hilfsmittel?

Am sichersten mit einer ärztlichen Verordnung, auf der das Risiko oder die Wunde benannt ist. Mit ihr gehen Sie zu einem Lieferanten, der Vertragspartner Ihrer Krankenkasse ist; unter diesen dürfen Sie frei wählen. Meist reicht der Lieferant dann einen Kostenvoranschlag bei der Kasse ein. Ab dem vollendeten 18. Lebensjahr fällt die gesetzliche Zuzahlung an.

Wie die Zuzahlung berechnet wird und wann Sie davon befreit sind, erklärt Hilfsmittel über das Rezept. Lässt sich die Kasse mit der Entscheidung zu viel Zeit, kann das Hilfsmittel unter Umständen als genehmigt gelten; die Voraussetzungen stehen in Die Kasse antwortet nicht.

Lehnt die Kasse ab, legen Sie Widerspruch ein. Stützen Sie ihn auf die Indikation des Hilfsmittelverzeichnisses und legen Sie die Dokumentation des Risikos bei. Wo die Kasse eine einfachere Matratze bewilligt als verordnet, fragen Sie nach, warum sie für die konkrete Lage ausreichen soll.

Was muss der Lieferant leisten?

Mehr als nur liefern. Das Hilfsmittelverzeichnis verlangt, dass er das Hilfsmittel gebrauchsfertig am Wohnort aufbaut, individuell einstellt und Sie persönlich in Gebrauch, Pflege und Reinigung einweist. Die Einweisung wird schriftlich dokumentiert, eine verständliche Gebrauchsanweisung auf Deutsch gehört dazu. Er muss sich überzeugen, dass Sie das Hilfsmittel sicher bedienen können.

Für Geräte mit Steuerung ist der Service wichtig: Der Lieferant muss einen medizintechnischen Notdienst vorhalten, der täglich rund um die Uhr erreichbar ist, und die Wartung übernehmen. Die Kosten für Reparatur und notwendige Wartung trägt die Krankenkasse; was dabei gilt, steht in Hilfsmittel kaputt. Kommt ein gebrauchtes Gerät, muss es hygienisch aufbereitet sein.

Wer zahlt im Pflegeheim?

Das kommt darauf an, ob das Hilfsmittel zur üblichen Ausstattung des Heims gehört. § 33 Absatz 1 SGB V gibt auch Heimbewohnern einen eigenen Anspruch auf Hilfsmittel, lässt aber die Pflicht des Heims unberührt, das vorzuhalten, was für den üblichen Pflegebetrieb notwendig ist. Wo die Grenze verläuft, ist im Einzelfall zu klären.

Fragen Sie im Heim zuerst, welche Systeme es selbst vorhält. Braucht Ihre Mutter ein Hilfsmittel, das genau auf sie abgestimmt ist, führt der Weg über eine Verordnung an die Krankenkasse. Mehr dazu in Hilfsmittel im Pflegeheim.