Die Kasse antwortet nicht: wann ein Hilfsmittel als genehmigt gilt

Wie lange darf sich die Krankenkasse Zeit lassen?

Über einen Antrag auf Leistungen muss die Krankenkasse zügig entscheiden, spätestens binnen drei Wochen nach Eingang. Holt sie eine gutachtliche Stellungnahme ein, insbesondere beim Medizinischen Dienst, hat sie fünf Wochen Zeit; im zahnärztlichen Gutachterverfahren sechs. Der Medizinische Dienst selbst muss binnen drei Wochen Stellung nehmen.

Braucht die Kasse länger, darf sie das — sie muss es Ihnen aber rechtzeitig mitteilen, schriftlich oder elektronisch, und die Gründe darlegen. Hält sie eine Begutachtung für nötig, muss sie diese unverzüglich veranlassen und Sie darüber unterrichten.

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt diese Regel nicht; dort greifen die eigenen Vorschriften des Neunten Buches zur Zuständigkeit und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Für Hilfsmittel nach dem Fünften Buch — Rollator, Rollstuhl, Pflegebett, Inkontinenzmaterial — gilt sie dagegen uneingeschränkt. Wie diese Anträge ablaufen, steht im Ratgeber Hilfsmittel auf Rezept.

Was bedeutet es, dass die Leistung als genehmigt gilt?

Verstreicht die Frist, ohne dass die Kasse entscheidet und ohne dass sie einen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitgeteilt hat, gilt die Leistung nach dem Gesetz als genehmigt. Das nennt man Genehmigungsfiktion: Es gibt keinen Bescheid, aber das Gesetz behandelt die Sache so, als wäre genehmigt worden.

Zwei Worte tragen dabei das Gewicht. „Hinreichend" heißt, dass ein Grund genannt sein muss, der die Verzögerung erklärt — ein Textbaustein über hohes Antragsaufkommen ist etwas anderes als ein Grund im Einzelfall. Und „rechtzeitig" heißt: vor Ablauf der Frist, nicht danach.

Notieren Sie den Tag, an dem der Antrag bei der Kasse eingegangen ist. Von ihm aus wird gerechnet, nicht vom Datum des Rezepts und nicht vom Tag, an dem Sie den Antrag geschrieben haben.

Gilt dasselbe bei der Pflegekasse?

Ja, mit eigenem Wortlaut. Über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder auf einen Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen hat die Pflegekasse binnen drei Wochen zu entscheiden, bei Beteiligung einer Pflegefachperson oder des Medizinischen Dienstes binnen fünf. Auch hier gilt die Leistung ohne rechtzeitige, begründete Mitteilung als genehmigt.

Eine Besonderheit lohnt sich zu kennen: Hat eine Pflegefachperson das Pflegehilfsmittel bei der Antragstellung empfohlen, bleibt es immer bei drei Wochen — die Verlängerung auf fünf gibt es in diesem Fall nicht. Die Empfehlung darf bei Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein und ersetzt die ärztliche Verordnung.

Verwechseln Sie diese Frist nicht mit der anderen, über die viel häufiger geschrieben wird: Die Entscheidung über den PFLEGEGRAD hat ihre eigene Frist und ihre eigene Rechtsfolge, nämlich eine Zahlung an die antragstellende Person. Beides steht im Ratgeber Die Frist der Pflegekasse.

Wenn unklar ist, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist, genügt in der häuslichen Versorgung ein Antrag: Der Träger, bei dem er eingeht, prüft und entscheidet. In vollstationärer Pflege gilt diese Erleichterung ausdrücklich nicht — der Ratgeber Hilfsmittel im Pflegeheim erklärt, was dort gilt.

Wird das Hilfsmittel dann einfach geliefert?

Nein, und an diesem Punkt gehen die meisten Ratgeber zu weit. Das Bundessozialgericht hat seine frühere Rechtsprechung aufgegeben: Die fingierte Genehmigung begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch. Sie vermittelt eine vorläufige Rechtsposition — das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu verlangen.

Praktisch heißt das: Sie können nicht verlangen, dass die Kasse das Sanitätshaus beauftragt. Sie können das Hilfsmittel selbst kaufen oder mieten und die Rechnung einreichen. Die Kasse darf die Erstattung dann nicht mit dem Argument ablehnen, nach den allgemeinen Regeln habe gar kein Anspruch bestanden. Genau das ist der Sinn der Vorschrift: Sie beschleunigt Verfahren, indem sie die Kasse ein Risiko tragen lässt.

Für das Fünfte Buch steht die Erstattung ausdrücklich im Gesetz: Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung verpflichtet. Beim Pflegehilfsmittel fehlt ein solcher Satz — das Elfte Buch ordnet nur die Fiktion an und sagt zur Selbstbeschaffung nichts. Wer diesen Weg dort gehen will, sollte sich vorher beraten lassen.

Und noch etwas hat das Gericht klargestellt: Die fingierte Genehmigung ist kein Verwaltungsakt. Das Verfahren läuft weiter, die Kasse bleibt berechtigt und verpflichtet, über den Antrag zu entscheiden.

Worauf kommt es bei der Selbstbeschaffung an?

Auf zwei Dinge: auf den Antrag selbst und auf Gutgläubigkeit. Der Antrag muss hinreichend bestimmt sein — die Kasse muss ihm entnehmen können, was genau beantragt ist. „Ein Hilfsmittel für das Bad" ist zu wenig; die konkrete Versorgung samt Begründung ist der richtige Zuschnitt.

Gutgläubigkeit bedeutet nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts: Das Recht zur Selbstbeschaffung besteht auch dann, wenn am Ende gar kein materieller Anspruch bestand — aber nur, solange Sie davon weder wussten noch aus grober Fahrlässigkeit nichts wussten. Wer eine Leistung beantragt, von der er weiß, dass die Kasse sie nie schuldet, kann sich auf den Fristablauf nicht stützen.

Daraus folgt eine schlichte Reihenfolge. Erst der Fristablauf, dann der Kauf — nicht umgekehrt. Wer das Hilfsmittel vorher besorgt, hat keine fingierte Genehmigung, sondern eine Rechnung.

Was gilt, wenn später doch ein Ablehnungsbescheid kommt?

Dann wird es eilig. Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts endet das Recht, sich die Leistung auf Kosten der Kasse zu beschaffen, wenn über den Leistungsantrag bindend entschieden ist oder der Antrag sich anderweitig erledigt hat. Ein bestandskräftiger Ablehnungsbescheid nimmt der vorläufigen Rechtsposition also die Grundlage.

Bestandskräftig wird ein Bescheid, wenn Sie ihn nicht fristgerecht angreifen. Ein schriftlicher Bescheid, der im Inland mit der Post übermittelt wird, gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben; von da an läuft die Widerspruchsfrist. Wie ein Widerspruch aufgebaut wird, steht im Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid — das Muster lässt sich auf Hilfsmittel übertragen.

Widerspruch und Fristablauf schließen einander nicht aus. Sie können den Bescheid angreifen und sich zugleich darauf berufen, dass die Leistung schon vorher als genehmigt galt. Entscheidet die Kasse über Ihren Widerspruch dann wieder monatelang nicht, gibt es dafür einen eigenen Weg; ihn beschreibt der Ratgeber Untätigkeitsklage beim Sozialgericht.

Wie belegen Sie, wann der Antrag eingegangen ist?

Indem Sie den Eingang beweisbar machen. Die Frist läuft ab Eingang bei der Kasse, und im Streitfall müssen Sie diesen Tag belegen können. Ein Einwurf-Einschreiben, ein Sendebericht, die Eingangsbestätigung des Online-Portals oder die Empfangsbestätigung einer Geschäftsstelle leisten das; ein einfacher Brief leistet es nicht.

Schreiben Sie oben auf den Antrag, was Sie beantragen, und bitten Sie um eine schriftliche Eingangsbestätigung. Heften Sie danach jede Zwischennachricht der Kasse mit Datum ab — später kommt es darauf an, ob eine Mitteilung rechtzeitig kam und ob sie überhaupt einen Grund nannte.

Landet der Antrag bei der falschen Stelle, ist das kein Beinbruch: Ein Antrag bei einem unzuständigen Leistungsträger gilt als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er dort eingegangen ist, und muss unverzüglich weitergeleitet werden. Der Tag bleibt also erhalten. Wie die Zuständigkeit zwischen den beiden Kassen verteilt ist, erklärt der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse.