Die Kasse entscheidet nicht: Untätigkeitsklage beim Sozialgericht

Was tun, wenn die Kasse überhaupt nicht entscheidet?

Wenn die Kasse überhaupt nicht entscheidet, können Sie sie über das Sozialgericht zur Entscheidung zwingen. Der Gesetzgeber hat dafür die Untätigkeitsklage vorgesehen. Sie richtet sich allein gegen das Schweigen der Behörde und nicht gegen den Inhalt einer Entscheidung, den es bis dahin ja gar nicht gibt.

Davor steht allerdings ein einfacherer Schritt, und der wird häufig übersprungen: eine schriftliche Erinnerung mit Datum, Aktenzeichen und einer selbst gesetzten Frist. Setzen Sie sie kurz, aber nicht unhöflich — zwei Wochen reichen. Bitten Sie ausdrücklich um eine Zwischennachricht, falls die Sache länger dauert, und um die Angabe, woran es liegt.

Heben Sie alles auf, was den Zeitablauf belegt: das Datum der Antragstellung, den Einwurf-Einschreiben-Beleg, die Sendebestätigung des Faxes, die Bestätigungsmail des Online-Portals. Später kommt es genau darauf an. Wer den Antrag formlos am Telefon gestellt hat, sollte ihn deshalb kurz schriftlich nachreichen — der Antrag bleibt formlos wirksam, aber Sie können ihn dann beweisen.

Gibt es einen Untätigkeitswiderspruch?

Den Untätigkeitswiderspruch gibt es als Rechtsbehelf nicht. Der Begriff kursiert in Foren und Musterbriefen, steht aber in keinem Gesetz. Ein Widerspruch setzt einen Verwaltungsakt voraus, gegen den er sich richtet; solange kein Bescheid ergangen ist, läuft er ins Leere. Das Gesetz kennt an dieser Stelle nur den Weg zum Gericht.

Schaden kann ein solches Schreiben trotzdem nicht, wenn es als Sachstandsanfrage und Fristsetzung formuliert ist. Nur verlassen sollten Sie sich nicht darauf. Wichtig ist die Unterscheidung noch aus einem anderen Grund: Für die Klage kommt es darauf an, ob Sie auf einen Antrag warten oder auf die Entscheidung über einen bereits eingelegten Widerspruch. Die Wartezeiten sind unterschiedlich lang.

Wann ist die Untätigkeitsklage zulässig?

Zulässig ist die Untätigkeitsklage, wenn ein Antrag ohne zureichenden Grund in angemessener Frist nicht sachlich beschieden wurde. Das Gesetz beziffert diese Wartezeit: Vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag ist die Klage nicht zulässig. Wartet man dagegen auf die Entscheidung über einen Widerspruch, gilt eine Frist von drei Monaten.

Eine Höchstfrist gibt es in die andere Richtung nicht. Die Untätigkeitsklage verjährt nicht, Sie können also auch nach einem Jahr noch klagen. Und Sie müssen nicht klagen — es ist ein Recht, keine Obliegenheit.

Liegt ein zureichender Grund dafür vor, dass noch nicht entschieden ist, weist das Gericht die Klage nicht etwa ab. Es setzt das Verfahren bis zum Ablauf einer selbst bestimmten Frist aus, die es verlängern kann. Gibt die Behörde dem Antrag innerhalb dieser Frist statt, ist die Hauptsache für erledigt zu erklären. Das ist der Regelfall: Die meisten dieser Verfahren enden damit, dass der Bescheid plötzlich kommt.

Welche Fristen gelten vorher schon bei der Pflegekasse?

Bei der Pflegekasse greifen lange vor den sechs Monaten eigene Regeln. Das Pflegeversicherungsrecht setzt der Kasse eine feste Frist für die schriftliche Entscheidung über einen Antrag auf Pflegeleistungen, und es knüpft an deren Überschreitung eine Zahlung an den Antragsteller. Wie diese Frist gerechnet wird, steht im Ratgeber Frist der Pflegekasse.

Wenig bekannt ist eine zweite Regel aus demselben Zusammenhang: Ist innerhalb von zwanzig Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt, muss die Pflegekasse Ihnen von sich aus eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern zur Auswahl schicken. Entscheiden Sie sich für eine der benannten Personen, wird dem Wunsch entsprochen. Sie müssen sich allerdings zügig melden — innerhalb einer Woche, nachdem Sie die Namen kennen.

Auch für Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zur Wohnumfeldverbesserung gelten eigene, kurze Fristen. Entscheidet die Pflegekasse nicht innerhalb von drei Wochen — oder innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Pflegefachperson oder der Medizinische Dienst beteiligt wird — und teilt sie auch keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung als genehmigt. Diese Genehmigungsfiktion ist eine scharfe Waffe, und sie setzt voraus, dass Sie das Datum des Antragseingangs belegen können.

Praktisch heißt das: Bevor Sie an ein Gericht denken, prüfen Sie, ob nicht schon eine dieser kürzeren Fristen abgelaufen ist. Ein Schreiben, das die Kasse an die Gutachterliste oder an die Genehmigungsfiktion erinnert, bringt die Sache oft schneller in Bewegung als alles andere.

Was gilt, wenn die Krankenkasse nicht entscheidet?

Die Krankenkasse muss über einen Leistungsantrag zügig entscheiden, spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Holt sie eine gutachtliche Stellungnahme ein, etwa beim Medizinischen Dienst, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Über die Einholung des Gutachtens muss sie Sie unterrichten.

Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie Ihnen das rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen und die Gründe darlegen. Bleibt diese Mitteilung aus, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen Sie sich die erforderliche Leistung danach selbst, ist die Kasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet.

Der letzte Schritt will trotzdem überlegt sein. Erforderlich muss die Leistung bleiben, und die Rechtsprechung legt die Vorschrift enger aus, als der Wortlaut vermuten lässt. Wer sich ein teures Hilfsmittel kauft und erst danach fragt, geht ein Risiko ein. Wie der Weg über Rezept, Antrag und Genehmigung regulär läuft, steht im Ratgeber Hilfsmittel auf Rezept.

Wie erheben Sie die Klage, und was kostet sie?

Erhoben wird die Klage beim zuständigen Sozialgericht, und zwar schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle. Der zweite Weg ist der praktische: Sie gehen hin, schildern den Fall, und jemand schreibt ihn auf. Ein Anwaltszwang besteht nicht, ein Formular gibt es nicht.

In die Klage gehören wenige Angaben: wer klagt, gegen welche Kasse, was beantragt wurde, wann es beantragt wurde und dass bis heute nicht entschieden ist. Legen Sie Kopien bei, keine Originale. Das Aktenzeichen der Kasse hilft, ist aber keine Voraussetzung.

Kosten entstehen Ihnen dafür nicht. Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger und Menschen mit Behinderungen kostenfrei, wenn sie in dieser Eigenschaft beteiligt sind. Wer eine Anwältin oder einen Anwalt einschaltet, zahlt deren Vergütung zunächst selbst — über die Erstattung der außergerichtlichen Kosten entscheidet das Gericht, bei anderweitiger Erledigung auf Antrag durch Beschluss.

Kommt der Bescheid während des Verfahrens und lehnt er die Leistung ab, ist das Ziel der Untätigkeitsklage erreicht — der Streit über die Sache selbst beginnt dann erst. Wie es weitergeht, steht im Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid; wer ganz am Anfang steht, findet den Antragsweg unter Pflegegrad beantragen.