Hilfsmittel im Pflegeheim: wer zahlt was

Der Umzug ins Heim ist geschafft, und wenige Wochen später steht die erste Auseinandersetzung an: Der Rollstuhl passt nicht mehr, ein neuer soll her, und niemand fühlt sich zuständig. Das Heim sagt, das müsse die Kasse zahlen. Die Kasse sagt, dafür sei das Heim da.

Beide haben ein Stück weit recht, und genau deshalb zieht sich der Streit. Die Trennlinie steht im Gesetz, und sie ist klarer, als die Auskünfte am Telefon vermuten lassen.

Bleibt der Anspruch auf Hilfsmittel im Pflegeheim bestehen?

Der Anspruch auf Hilfsmittel bleibt im Pflegeheim bestehen. Das Krankenversicherungsrecht stellt ausdrücklich klar, dass der Anspruch auf Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht davon abhängt, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist. Der Einzug ins Heim beendet den Anspruch also nicht.

Dieser Satz hat eine Vorgeschichte. Jahrelang wurde Anträgen entgegnet, eine Versorgung lohne sich nicht mehr, weil die betroffene Person das Haus ohnehin nicht mehr verlasse. Der Gesetzgeber hat dem einen Riegel vorgeschoben. Wer heute eine Ablehnung mit dieser Begründung bekommt, sollte genau auf diesen Satz verweisen.

Derselbe Satz enthält aber auch die Gegenrichtung: Die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen, Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel vorzuhalten, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt unberührt. Zwei Zuständigkeiten in einem Satz — und dazwischen verläuft die Linie, um die gestritten wird.

Was muss das Heim selbst vorhalten?

Das Heim muss alles vorhalten, was der übliche Pflegebetrieb erfordert. Gemeint ist die Grundausstattung, mit der eine Einrichtung ihre Bewohner überhaupt versorgen kann: Pflegebetten, Lifter, Transportrollstühle für den Weg in den Speisesaal, Lagerungshilfen, Nachtstühle. Wer dort einzieht, muss diese Dinge nicht mitbringen und nicht beantragen.

Bezahlt ist das über den Pflegesatz. Mit den Pflegesätzen sind alle nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Einrichtung abgegolten, und für diese allgemeinen Pflegeleistungen dürfen ausschließlich die vereinbarten Sätze berechnet werden. Eine gesonderte Rechnung für ein Pflegebett oder für den Lifter ist damit ausgeschlossen.

Wer zahlt	Typische Beispiele	Woran Sie es erkennen
Krankenkasse	Prothesen, Hörgeräte, Sehhilfen im gesetzlichen Rahmen, individuell angepasster Rollstuhl, Orthesen, Kompressionsstrümpfe, Verbandmittel	Gleicht eine Behinderung aus oder sichert die Behandlung — und ist auf die Person zugeschnitten
Die Einrichtung selbst	Pflegebetten, Lifter, Transportrollstühle, Nachtstühle, Lagerungshilfen, Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe	Wird für den üblichen Pflegebetrieb gebraucht und ist mit dem Pflegesatz abgegolten
Pflegekasse	Im Heim praktisch keine Rolle — die Pflegehilfsmittel gehören dort zur Versorgung durch die Einrichtung	Greift bei häuslicher Pflege, nicht in der vollstationären Versorgung

Auch die Verbrauchsgüter gehören dazu. Das Gesetz ordnet die zum Verbrauch bestimmten Güter ausdrücklich der Pflegevergütung zu, und Art und Umfang der Ausstattung damit sind in der Pflegesatzvereinbarung festzulegen. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel und Schutzschürzen darf die Einrichtung Ihnen deshalb nicht in Rechnung stellen.

Woran erkennen Sie, dass ein Hilfsmittel persönlich ist?

Persönlich ist ein Hilfsmittel dann, wenn es auf den einzelnen Menschen zugeschnitten ist und seine Behinderung ausgleicht oder den Erfolg der Behandlung sichert. Prothesen, Hörgeräte, Orthesen, ein nach Maß angepasster Rollstuhl mit besonderer Sitzschale: Solche Dinge kann keine Einrichtung im Lager vorhalten, weil sie nur zu einer Person passen.

Die Faustregel, die in der Praxis am weitesten trägt: Könnte das Gerät morgen ohne Weiteres von einem anderen Bewohner genutzt werden, spricht alles für die Vorhaltepflicht der Einrichtung. Muss es angepasst, eingestellt oder angemessen werden, ist es Sache der Krankenkasse.

Am Rand bleibt es unscharf, und dort entscheidet der Einzelfall. Ein Standardrollstuhl für den Transport innerhalb des Hauses gehört zum Betrieb; derselbe Rollstuhl wird zur Kassenleistung, wenn er mit Kopfstütze, angepasstem Sitz und Antrieb erst zum Fortbewegungsmittel dieser einen Person wird. Beschreiben Sie im Antrag deshalb nicht das Gerät, sondern den Menschen: was ohne die Versorgung nicht mehr geht. Welche Unterlagen der Antrag braucht, steht im Ratgeber Hilfsmittel auf Rezept.

Gibt es die monatliche Pflegebox auch im Heim?

Die monatliche Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gibt es im Pflegeheim nicht. Sie ist eine Leistung für die Versorgung zu Hause. Wer vollstationär gepflegt wird oder im Krankenhaus liegt, hat darauf keinen Anspruch — die Verbrauchsgüter kommen dort aus der Versorgung durch die Einrichtung.

Das ist keine Schlechterstellung, sondern die Kehrseite der Vorhaltepflicht: Was zu Hause die Pauschale finanziert, steckt im Heim bereits im Pflegesatz. Ärgerlich wird es nur, wenn eine Einrichtung beides will — den Pflegesatz und eine Zusatzrechnung für Handschuhe. Prüfen Sie in diesem Fall die Rechnung Posten für Posten.

Wer zu Hause oder im betreuten Wohnen gepflegt wird, findet die Regeln zur Pauschale im Ratgeber Pflegebox und Pflegehilfsmittel. Wie sich der Eigenanteil im Heim zusammensetzt und was darin enthalten ist, zeigt der Ratgeber Eigenanteil im Pflegeheim.

Was tun, wenn Heim und Kasse aufeinander verweisen?

Wenn Heim und Kasse aufeinander verweisen, hilft nur ein schriftlicher Antrag bei der Krankenkasse — und zwar mit Datum. Erst dann laufen Fristen, erst dann gibt es einen Bescheid, und erst gegen einen Bescheid lässt sich etwas unternehmen. Mündliche Auskünfte an der Pforte oder am Telefon bringen Sie an dieser Stelle nicht weiter.

Eine Besonderheit sollten Sie kennen: Bei häuslicher Pflege gibt es eine bequeme Regel, nach der derjenige Träger, bei dem der Antrag eingeht, selbst prüft, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist, und entscheidet. Für Pflegebedürftige in vollstationärer Pflege gilt diese Regel ausdrücklich nicht. Im Heim müssen Sie also selbst an die richtige Stelle schreiben — in aller Regel an die Krankenkasse.

Falls Sie sich vertun, ist nichts verloren. Wird ein Antrag bei einer unzuständigen Stelle gestellt, ist er unverzüglich an die zuständige weiterzuleiten, und es bleibt beim ursprünglichen Antragsdatum. Bestehen Sie auf einer schriftlichen Bestätigung dieser Weiterleitung.

Bleibt eine Antwort ganz aus, ist der Weg im Ratgeber Untätigkeitsklage beim Sozialgericht beschrieben. Geht es um die Frage, ob ein Gerät überhaupt im Hilfsmittelverzeichnis geführt sein muss, hilft der Ratgeber Hilfsmittelverzeichnis weiter.

Häufige Fragen

Darf das Heim für einen Rollstuhl aus dem Gemeinschaftsbestand etwas berechnen?

Nein. Was zum üblichen Pflegebetrieb gehört, ist mit dem Pflegesatz abgegolten und darf nicht gesondert in Rechnung gestellt werden. Was darunter fällt, zeigt der Abschnitt „Was muss das Heim selbst vorhalten?".

Mein Vater hatte zu Hause ein angepasstes Hilfsmittel. Darf er es mitnehmen?

In aller Regel ja. Persönlich angepasste Hilfsmittel bleiben dem Versicherten zugeordnet, auch wenn er ins Heim zieht. Bei Leihgeräten entscheidet der Vertrag mit der Kasse; fragen Sie dort vor dem Umzug nach.

Wer beantragt ein neues Hilfsmittel, wenn jemand im Heim lebt?

Der Antrag geht weiterhin von der versicherten Person aus, vertreten durch Bevollmächtigte oder Betreuende. Die Einrichtung kann unterstützen und die Notwendigkeit fachlich begründen, sie tritt aber nicht an die Stelle des Antragstellers.

Gilt das alles auch im betreuten Wohnen?

Nein. Betreutes Wohnen ist rechtlich häusliche Pflege in der eigenen Wohnung, nicht vollstationäre Pflege. Dort gelten die Regeln der häuslichen Versorgung — einschließlich der monatlichen Pauschale, um die es im Abschnitt „Gibt es die monatliche Pflegebox auch im Heim?" geht.

Quellen

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