Hilfsmittel kaputt: wer Reparatur, Wartung und Ersatz zahlt

Zahlt die Krankenkasse die Reparatur eines Hilfsmittels?

Ja. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel umfasst nach § 33 Absatz 1 Satz 5 SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung, dazu die Ausbildung im Gebrauch. Diese Leistungen sind nicht Kulanz des Lieferanten, sondern Teil dessen, was die Kasse schuldet.

Das Wort, an dem alles hängt, ist „notwendig". Notwendig ist, was das Gerät wieder in den Zustand versetzt, in dem es seine Aufgabe erfüllt. Nicht notwendig ist, was darüber hinausgeht — dazu weiter unten mehr.

Wie ein Hilfsmittel überhaupt beantragt und geliefert wird, beschreibt der Ratgeber Hilfsmittel über das Rezept.

Was gilt für Pflegehilfsmittel der Pflegekasse?

Für Pflegehilfsmittel steht dieselbe Regel im Pflegerecht: § 40 Absatz 3 Satz 3 SGB XI nennt ebenfalls die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch. Ob Ihr Gerät zur Kranken- oder zur Pflegekasse gehört, ändert an der Reparatur also nichts.

Für die Zuständigkeit gilt ohnehin eine entlastende Regel: Wer einen Antrag stellt, muss nicht vorher wissen, wer zahlt. Der Träger, bei dem der Antrag eingeht, prüft selbst, ob der Anspruch gegen die Kranken- oder gegen die Pflegekasse besteht. Was die beiden Kassen trennt, erklärt Krankenkasse oder Pflegekasse.

Wem gehört das Gerät — und warum entscheidet das die Frage?

Viele Hilfsmittel werden nicht übereignet, sondern leihweise überlassen. Die Krankenkasse darf das nach § 33 Absatz 5 SGB V, und die Pflegekasse soll technische Pflegehilfsmittel nach § 40 Absatz 3 Satz 1 SGB XI in allen geeigneten Fällen sogar vorrangig verleihen. Eigentümerin bleibt dann die Kasse.

Daraus folgt die Antwort auf die häufigste Frage überhaupt: Wer soll die Werkstatt bezahlen? Bei einem Leihgerät die Kasse, über die abgebende Stelle. Rufen Sie dort an, bevor Sie irgendetwas in Auftrag geben — eine selbst beauftragte Reparatur an fremdem Eigentum bleibt im Zweifel an Ihnen hängen.

Eine Sonderregel betrifft die Ablehnung der Leihe. Wer ein leihweise angebotenes Pflegehilfsmittel ohne zwingenden Grund ausschlägt, trägt die Kosten des Geräts in vollem Umfang selbst. Der Wunsch nach einem fabrikneuen Exemplar ist kein zwingender Grund.

Wer zahlt Wartung und technische Kontrollen?

Wartungen und technische Kontrollen gehören zum Anspruch, aber enger gefasst als die Reparatur: Sie werden übernommen, soweit sie zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich und nach dem Stand der Technik zur Erhaltung von Funktionsfähigkeit und technischer Sicherheit notwendig sind.

Das trifft die Geräte, bei denen ein Defekt gefährlich wird — Lifter, Betten mit Motor, Beatmungs- und Absauggeräte. Bei einem einfachen Duschhocker gibt es nichts zu warten, und die Vorschrift greift nicht.

Welche Zusatzleistungen ein Produkt konkret mitbringen muss, ist nicht Verhandlungssache: Nach § 139 Absatz 2 Satz 3 SGB V sind die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung zu erbringenden Leistungen im Hilfsmittelverzeichnis geregelt. Wer wissen will, was zur geschuldeten Versorgung gehört, findet es dort — und kann es dem Lieferanten entgegenhalten. Wie das Verzeichnis aufgebaut ist, erklärt Das Hilfsmittelverzeichnis.

Wann gibt es ein neues Gerät statt einer Reparatur?

Ein Ersatz kommt in Betracht, wenn die Reparatur technisch nicht mehr möglich oder wirtschaftlich nicht mehr vertretbar ist, oder wenn sich der Bedarf geändert hat und auch eine Änderung des vorhandenen Geräts nicht mehr hilft. Eine feste Frist, nach der ein Hilfsmittel „abgelaufen" wäre, kennt das Gesetz nicht.

Im Gegenteil: Das Hilfsmittelverzeichnis darf Qualitätsanforderungen gerade deshalb festlegen, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Hilfsmittel sollen also halten und weitergegeben werden. Dass ein Rollstuhl gebraucht ankommt, ist kein Versehen, sondern gewollt.

Für die Praxis bedeutet das: Argumentieren Sie nicht mit dem Alter des Geräts, sondern mit seiner Funktion. Beschreiben Sie, was es nicht mehr kann und was daraus im Alltag folgt. Das Alter allein trägt keinen Antrag.

Was tun, wenn der Lieferant nicht reagiert?

Sie sind nicht an ein bestimmtes Haus gebunden. Versicherte können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Kasse sind; Vertragsärzte und Kassen dürfen Versicherte nicht zu einem bestimmten Anbieter lenken. Fragen Sie bei Ihrer Kasse nach der Liste der Vertragspartner und wechseln Sie, wenn sich nichts bewegt.

Hinzu kommt eine Pflicht, die im Streit oft den Ausschlag gibt: Der Leistungserbringer muss nach § 127 Absatz 5 SGB V über die Versorgung beraten und diese Beratung dokumentieren. Verlangen Sie diese Dokumentation schriftlich, wenn Ihnen erklärt wird, eine Reparatur sei „nicht möglich" oder nur gegen Aufpreis zu haben.

Wann müssen Sie Reparaturkosten selbst tragen?

Selbst zu tragen sind Reparaturkosten dort, wo die Versorgung über das Maß des Notwendigen hinausgeht. Wer Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählt, die darüber hinausreichen, trägt die Mehrkosten und die dadurch bedingten höheren Folgekosten selbst. Der zweite Halbsatz wird beim Kauf regelmäßig überhört — und genau er schlägt später bei der Reparatur zu.

Ein Beispiel: Wer sich beim Rollstuhl für eine aufwendigere Ausstattung entscheidet und dafür zuzahlt, zahlt später auch bei jeder Reparatur den Anteil, der auf diese Ausstattung entfällt. Die Kasse trägt, was die notwendige Versorgung gekostet hätte. Lassen Sie sich diesen Anteil vor der Entscheidung beziffern, nicht danach.

Was tun, wenn die Kasse die Reparatur ablehnt?

Lehnt die Kasse die Reparatur ab, ist das ein Verwaltungsakt wie jeder andere: Sie können dagegen Widerspruch einlegen, und zwar innerhalb der Frist, die in der Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids steht. Begründen Sie mit der Funktion — was das Gerät leisten soll, woran es im Alltag scheitert und welche Folgen das für die Pflege hat.

Entscheidet die Krankenkasse über Ihren Antrag überhaupt nicht in der gesetzlichen Zeit, hilft § 13 Absatz 3a SGB V weiter: Nach Ablauf der dort geregelten Fristen gilt die Leistung als genehmigt, und Sie können sich die Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung verlangen. Warten Sie nicht stillschweigend ab — halten Sie fest, wann Ihr Antrag eingegangen ist.

Wie ein Widerspruch aufgebaut wird und was danach kommt, zeigt am Beispiel des Pflegegrads der Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad.