Die Vorversicherungszeit: zwei Jahre Versicherung, bevor die Pflegekasse zahlt

Fast jeder Ratgeber zum Pflegegrad beginnt beim Antrag und endet beim Bescheid. Davor liegt eine Voraussetzung, die nirgends abgefragt wird und über die niemand nachdenkt, solange sie erfüllt ist: Man muss lange genug versichert gewesen sein.

Für die meisten Familien ist das eine Formalie. Für eine kleine Gruppe ist es die Stelle, an der alles scheitert — und zwar nach der Begutachtung, nach dem festgestellten Pflegegrad, ohne dass vorher jemand gewarnt hätte.

Was ist die Vorversicherungszeit?

Die Vorversicherungszeit ist die Mindestdauer der Versicherung, die vorliegen muss, damit die Pflegekasse überhaupt zahlt. Das Gesetz verlangt zwei Jahre in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung — als eigenes Mitglied oder familienversichert. Fehlt diese Zeit, besteht kein Anspruch, auch bei festgestellter Pflegebedürftigkeit.

Entscheidend ist die Blickrichtung. Der Zehnjahreszeitraum beginnt nicht mit dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit, sondern mit dem Tag des Antrags und reicht von dort zurück. Wer den Antrag hinauszögert, verschiebt damit also auch das Fenster, in dem die zwei Jahre liegen müssen.

Die beiden Jahre müssen nicht zusammenhängen. Das Gesetz spricht von mindestens zwei Jahren innerhalb des Zehnjahreszeitraums, nicht von zwei Jahren unmittelbar vor dem Antrag. Mehrere kürzere Abschnitte addieren sich.

Wer erfüllt sie, ohne nachzurechnen?

Ohne Nachrechnen erfüllt die Vorversicherungszeit jeder, der in Deutschland über Jahre durchgehend krankenversichert war. Die soziale Pflegeversicherung ist an die gesetzliche Krankenversicherung gekoppelt: Wer dort versichert ist, ist auch in der Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Auf die große Mehrheit der Familien trifft das ohne weiteres zu.

Deshalb ist dieser Artikel für die meisten Leser eine Entwarnung. Beschäftigte, Rentnerinnen und Rentner, Arbeitslose, Studierende, Familienversicherte — alle sammeln die Zeit automatisch, Monat für Monat, ohne etwas zu tun.

Nachrechnen muss nur, wer eine Lücke im Versicherungsverlauf hat. Die folgende Übersicht zeigt, was zählt und was nicht; die Abschnitte danach erklären die drei Fälle, die in der Praxis vorkommen.

Art der Zeit	Zählt auf die Vorversicherungszeit
Eigene Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung	Ja
Familienversicherung nach § 25 SGB XI	Ja
Weiterversicherung nach einem Umzug ins Ausland	Ja
Private Pflegeversicherung, ununterbrochen, bei Wechsel aus bestimmtem Grund	Wird angerechnet
Zeit ganz ohne Pflegeversicherung	Nein

Zählt die Familienversicherung mit?

Die Familienversicherung zählt voll mit. Das Gesetz nennt sie neben der eigenen Mitgliedschaft ausdrücklich als ausreichend. Wer also als Ehegatte, als Lebenspartner oder als Kind über ein Mitglied mitversichert war, hat in dieser ganzen Zeit Vorversicherungszeit erworben — ohne eigenen Beitrag und ohne jeden Antrag.

Das ist für pflegende Familien die wichtigste Entlastung dieser Vorschrift. Wer jahrzehntelang zu Hause gearbeitet und nie eigene Beiträge gezahlt hat, steht nicht schlechter als jemand mit lückenloser Erwerbsbiografie. Die Zeit ist da, sie steht nur unter einem anderen Namen in den Unterlagen.

Voraussetzung ist, dass die Familienversicherung tatsächlich bestand. Sie setzt unter anderem einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland voraus, scheidet bei hauptberuflicher Selbständigkeit aus und endet, wenn das Gesamteinkommen regelmäßig über der gesetzlichen Grenze liegt. Ob sie bestand, sagt Ihnen die Kasse des Mitglieds.

Was gilt für Kinder?

Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Das steht wörtlich so im Gesetz, und es löst den Fall, der sonst unlösbar wäre: Ein Säugling mit einer schweren Erkrankung kann unmöglich zwei Jahre versichert gewesen sein, braucht die Leistung aber sofort.

Ein Elternteil genügt. Die Vorschrift verlangt nicht, dass beide Eltern die Zeit erfüllen, und sie verlangt auch nicht, dass das Kind über genau diesen Elternteil versichert ist. Wie ein Antrag für ein Kind läuft und wie Kinder begutachtet werden, steht in Pflegegrad bei Kindern.

Über das Erwachsenenalter hinaus hilft eine zweite Regel. Die Familienversicherung endet bei Kindern grundsätzlich mit Altersgrenzen — aber sie läuft ohne Altersgrenze weiter, wenn das Kind wegen einer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten, und die Behinderung in der Zeit vorlag, in der es noch familienversichert war. Für Menschen mit schweren Behinderungen reißt die Versicherung also nicht mit einem Geburtstag ab.

Zählt Zeit in der privaten Pflegeversicherung?

Private Versicherungszeit wird angerechnet, aber nur unter zwei Bedingungen. Sie muss dort ununterbrochen zurückgelegt worden sein, und das Ausscheiden aus der privaten Pflegeversicherung muss gerade darauf beruhen, dass Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung oder eine Familienversicherung eingetreten ist. Beides steht im Gesetz.

Der Grund des Wechsels entscheidet also, nicht seine Tatsache. Wer in eine Beschäftigung zurückkehrt und deshalb versicherungspflichtig wird, nimmt seine private Zeit mit. Wer die private Versicherung aus eigenem Entschluss beendet, ohne dass einer dieser Tatbestände eintritt, fällt nicht unter die Vorschrift.

Die zweite Bedingung ist das Wort „ununterbrochen". Eine Beitragslücke oder eine Pause zwischen zwei privaten Verträgen kann die anrechenbare Zeit verkürzen. Heben Sie deshalb die Nachweise über den privaten Vertrag auf; was in der privaten Pflegeversicherung sonst anders läuft, steht in Pflegegrad bei privater Versicherung.

Was passiert bei einem Umzug ins Ausland?

Bei einem Umzug ins Ausland endet die Versicherungspflicht — die Zeit kann aber weiterlaufen, wenn Sie sich weiterversichern. Das Gesetz lässt die Weiterversicherung auf Antrag zu und rechnet diese Zeiten ausdrücklich auf die Vorversicherungszeit an. Entscheidend ist dabei eine kurze Frist, die kaum jemand kennt.

Der Antrag ist spätestens einen Monat nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die Versicherung zuletzt bestand. Das ist der Satz, über den Rückkehrer Jahre später stolpern: Ein Monat vergeht neben Umzug und Wohnungssuche unbemerkt, und es gibt keine Nachfrist.

Die Weiterversicherung erstreckt sich auf Familienangehörige, die mitziehen. Wer im Inland bleibt, verliert die Familienversicherung mit dem Tag, an dem das Mitglied den Wohnsitz ins Ausland verlegt. Was mit einem bereits laufenden Pflegegeld bei Aufenthalten im Ausland geschieht, erklärt Pflegegeld im Ausland.

Wen trifft die Regel wirklich?

Wirklich betroffen sind wenige, aber klar beschreibbare Gruppen: Menschen, die aus dem Ausland zuziehen und erst kurz versichert sind, Rückkehrer ohne Weiterversicherung, und Menschen mit einer längeren Lücke ohne jede Pflegeversicherung. Alle drei Gruppen fallen erst beim Antrag auf — und dann ist es zu spät.

Besonders bitter ist der dritte Fall, weil er oft nicht aus Nachlässigkeit entsteht. Eine lange Zeit im Ausland, eine selbständige Tätigkeit ohne Absicherung, ein Vertrag, der still beendet wurde — und zehn Jahre später fehlen die zwei Jahre, obwohl davor vierzig Jahre Versicherung lagen. Der Zehnjahreszeitraum blickt nicht weiter zurück.

Wer eine Lücke kennt, sollte den Antrag nicht aufschieben, sondern zuerst den Versicherungsverlauf prüfen. Jeder weitere Monat Versicherung füllt die zwei Jahre auf — der Antrag aber schneidet das Fenster an genau dem Tag ab, an dem er eingeht. Wie der Antrag selbst läuft, steht in Pflegegrad beantragen.

Was tun, wenn die Pflegekasse die Zeit bestreitet?

Bestreitet die Kasse die Vorversicherungszeit, geht es um Tatsachen, nicht um Bewertung. Verlangen Sie zunächst eine schriftliche Aufstellung der Zeiten, die sie berücksichtigt hat, und vergleichen Sie sie mit Ihren eigenen Unterlagen. Oft fehlt ein Abschnitt, den die Kasse schlicht nicht kennt.

Nützlich sind dafür drei Papiere: der Versicherungsverlauf der Rentenversicherung, Mitgliedsbescheinigungen früherer Krankenkassen und, bei privater Vorgeschichte, die Vertragsunterlagen mit den Laufzeiten. Für Zeiten der Familienversicherung ist die Kasse des Mitglieds die richtige Adresse, nicht Ihre eigene.

Lehnt die Kasse ab, ist das ein Bescheid wie jeder andere — mit Frist und mit Widerspruchsmöglichkeit. Wie das Verfahren läuft und worauf es bei der Begründung ankommt, steht in Widerspruch gegen den Pflegegrad. Der Streit um Zeiten ist dabei dankbarer als der um Punkte: Er lässt sich mit Papieren gewinnen.

Häufige Fragen

Ich bin seit Jahrzehnten versichert. Muss ich mich darum kümmern?

In aller Regel nicht. Wer durchgehend in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist, erfüllt die Vorversicherungszeit mühelos. Der Abschnitt „Wen trifft die Regel wirklich?" nennt die Lagen, in denen sie tatsächlich zum Problem wird — sie sind überschaubar.

Mein Mann war versichert, ich nicht berufstätig. Habe ich Anspruch?

Sehr wahrscheinlich ja. Das Gesetz lässt neben der eigenen Mitgliedschaft auch die Familienversicherung genügen. Ob sie bestand, sagt Ihnen die Kasse Ihres Mannes; der Abschnitt „Zählt die Familienversicherung mit?" erklärt, worauf es dabei ankommt.

Wir wechseln von der privaten in die gesetzliche Pflegeversicherung. Ist die Zeit verloren?

Nicht zwangsläufig. Das Gesetz rechnet private Versicherungszeit an, wenn Sie aus einem bestimmten Grund aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden und die Zeit dort ununterbrochen war. Welcher Grund das ist, steht im Abschnitt „Zählt Zeit in der privaten Pflegeversicherung?".

Zählt die Zeit vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit oder vor dem Antrag?

Vor dem Antrag. Das Gesetz blickt vom Tag der Antragstellung zurück, nicht vom Tag, an dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Diese Richtung ist wichtig, wenn ein Antrag lange liegen bleibt — der Abschnitt „Was ist die Vorversicherungszeit?" erklärt sie.

Unser Sohn ist behindert und wird nie arbeiten. Erfüllt er die Zeit?

Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Dazu kommt, dass die Familienversicherung bei einer Behinderung unter bestimmten Voraussetzungen ohne Altersgrenze weiterläuft. Der Abschnitt „Was gilt für Kinder?" fasst beides zusammen.

Quellen

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