Pflegegrad privat versichert: die Begutachtung durch Medicproof

Wer begutachtet mich, wenn ich privat pflegeversichert bin?

Wenn Sie privat pflegeversichert sind, kommt die Begutachtung nicht vom Medizinischen Dienst, sondern von MEDICPROOF. Das Unternehmen ist eine Tochter des Verbandes der Privaten Krankenversicherung und wird von Ihrem Versicherer beauftragt, sobald Sie Leistungen beantragt haben. Über den Pflegegrad entscheidet danach die Versicherung selbst, nicht die Gutachterin oder der Gutachter.

Die Aufträge kommen von den privaten Krankenversicherungsunternehmen, die eine Pflegepflichtversicherung betreiben, dazu von der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Die Begutachtungen selbst erledigen Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachpersonen im Auftrag, nicht Angestellte Ihrer Versicherung.

Für die gesetzliche Pflegeversicherung steht derselbe Ablauf in § 18 SGB XI: Dort beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachterinnen und Gutachter. Der Aufbau ist also gleich — nur der Name der Stelle ist ein anderer.

Gelten für mich dieselben Maßstäbe wie für gesetzlich Versicherte?

Ja. § 23 Absatz 6 Nummer 1 SGB XI verpflichtet das Versicherungsunternehmen, für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und für die Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben Maßstäbe anzulegen wie die soziale Pflegeversicherung. Begutachtet werden also dieselben 6 Lebensbereiche , und es gelten dieselben Punktgrenzen.

Das ist mehr als eine Formalie. Es bedeutet, dass Sie sich auf jede Regel berufen können, die für die Begutachtung gilt: auf die Selbstständigkeit als Maßstab statt der Diagnose, auf die Berücksichtigung von Tagesformschwankungen, auf die Nicht-Addition zweier Module. Ein Satz wie „Das gilt bei uns anders" hat im Kern der Begutachtung keine Grundlage.

Auch die Vertragsleistungen selbst müssen nach Art und Umfang denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein (§ 23 Absatz 1 Satz 2 SGB XI). Was Ihnen bei welchem Pflegegrad zusteht, unterscheidet sich deshalb nicht.

Was ist beim Geld anders als in der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Der wichtigste Unterschied steht in einem einzigen Satz: An die Stelle der Sachleistung tritt eine Kostenerstattung in gleicher Höhe (§ 23 Absatz 1 Satz 3 SGB XI). Der Pflegedienst rechnet also nicht mit Ihrer Versicherung ab, sondern mit Ihnen. Sie bezahlen die Rechnung und reichen sie ein.

Wer das nicht weiß, erschrickt beim ersten Brief des Pflegedienstes. Planen Sie deshalb ein, dass Sie in Vorleistung gehen, und heben Sie jede Rechnung auf. Das Pflegegeld dagegen kommt wie in der gesetzlichen Versicherung ohne Nachweis.

Beihilfeberechtigte schließen nur einen anteiligen, beihilfekonformen Vertrag ab (§ 23 Absatz 3 SGB XI): Versicherung und Beihilfe zusammen müssen den vorgeschriebenen Schutz ergeben. Entsprechend deckt die Versicherung nur ihren Teil ab, der Rest läuft über die Beihilfestelle — zwei Einreichungen statt einer.

Beim Vertrag selbst schützt Sie § 110 SGB XI: Kontrahierungszwang, kein Ausschluss von Vorerkrankungen, kein Ausschluss bereits pflegebedürftiger Personen, keine Staffelung der Prämie nach Geschlecht und Gesundheitszustand, keine Prämie über dem Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung — bei einem Teilkostentarif nicht über dessen Hälfte. Solange der Kontrahierungszwang besteht, kann das Unternehmen auch nicht kündigen.

Wie läuft der Begutachtungstermin ab?

Die Gutachterin oder der Gutachter meldet sich rechtzeitig vor dem Termin telefonisch oder schriftlich, um ihn zu vereinbaren. Vor Ort findet keine ärztliche Untersuchung statt: Ermittelt wird der Hilfebedarf anhand eines Fragenkatalogs, ergänzt um einzelne Funktionsprüfungen. Am Ende steht ein standardisiertes Gutachten, das an die Versicherung geht.

Danach bekommen Sie von Ihrer Versicherung die Leistungsmitteilung mit dem ermittelten Pflegegrad. Wer entscheidet, ist damit klar getrennt von dem, der begutachtet.

Inhaltlich ist der Termin derselbe wie bei gesetzlich Versicherten, und die Vorbereitung ist es auch. Was Sie bereitlegen sollten und warum der häufigste Fehler darin besteht, sich zusammenzureißen, steht im Ratgeber Den Gutachtertermin vorbereiten.

Wie kommen Sie an Ihr Gutachten?

Über § 110 Absatz 5 SGB XI. Die Vorschrift verpflichtet das Versicherungsunternehmen, Ihnen Akteneinsicht zu gewähren — und sie geht einen Schritt weiter: Teilt das Unternehmen Ihnen das Ergebnis einer Prüfung auf Pflegebedürftigkeit mit, muss es Sie über dieses Recht informieren. Der Hinweis gehört also zur Leistungsmitteilung.

Fehlt er, ist das ein Anhaltspunkt, dass die Mitteilung nicht sorgfältig erstellt wurde. Fordern Sie das Gutachten in jedem Fall an, bevor Sie irgendetwas anderes unternehmen. Ohne den Text wissen Sie nur, welcher Pflegegrad herausgekommen ist, aber nicht, an welcher Stelle die Punkte gefehlt haben.

In der gesetzlichen Pflegeversicherung läuft dasselbe über eine andere Vorschrift, und dort wird das Gutachten mit dem Bescheid übersandt. Wie man es liest und wo die typischen Schwachstellen liegen, steht im Ratgeber Pflegegutachten anfordern und richtig lesen — der inhaltliche Teil gilt für ein Gutachten von MEDICPROOF genauso.

Was können Sie tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt?

Hier trennen sich die Wege am deutlichsten. Eine Pflegekasse erlässt einen Bescheid, gegen den der Widerspruch läuft, mit Frist und Widerspruchsbescheid. Ihre Versicherung dagegen erlässt keinen Verwaltungsakt, sondern teilt Ihnen eine Entscheidung aus dem Versicherungsvertrag mit. Ein förmliches Widerspruchsverfahren gibt es deshalb nicht.

Der erste Schritt ist trotzdem derselbe: Schreiben Sie Ihrer Versicherung, widersprechen Sie der Einstufung und begründen Sie, welche Beobachtungen im Gutachten fehlen. Viele Fälle enden hier, mit einer zweiten Begutachtung. Lassen Sie sich damit nicht zu viel Zeit: Solange die Einstufung steht, wird nach ihr gezahlt.

Führt das nicht weiter, steht Ihnen der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung offen. Er schlichtet unabhängig und kostenfrei. Und es bleibt der Rechtsweg: Anders als viele vermuten, sind dafür nicht die Zivilgerichte zuständig, sondern die Sozialgerichte — § 51 Absatz 1 Nummer 2 SGG nennt die private Pflegeversicherung ausdrücklich, und Absatz 2 Satz 2 erstreckt das auf die privatrechtlichen Streitigkeiten.

Das ist ein handfester Vorteil: Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für Versicherte kostenfrei (§ 183 SGG), und weil kein Verwaltungsakt ergangen ist, klagen Sie unmittelbar auf die Leistung (§ 54 Absatz 5 SGG). Wie eine Begründung aufgebaut wird, zeigt der Ratgeber Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid; die Argumentation zum Gutachten ist dieselbe, nur die Verfahrensschritte davor sind andere.

Was gilt, wenn die Versicherung lange nicht entscheidet?

Dann hilft § 14 VVG. Sind die Erhebungen, die zur Feststellung nötig sind, einen Monat nach der Meldung des Versicherungsfalls nicht beendet, können Sie eine Abschlagszahlung verlangen — in Höhe dessen, was die Versicherung voraussichtlich mindestens zahlen muss. Der Anspruch besteht unabhängig davon, wie lange die Begutachtung noch dauert.

Gehemmt ist die Frist nur, solange die Verzögerung an Ihnen liegt, etwa weil Unterlagen fehlen. Reichen Sie deshalb alles vollständig ein und notieren Sie das Datum.

Eine feste Bearbeitungsfrist samt Entschädigung, wie sie für die Pflegekassen gilt, kennt das Versicherungsvertragsrecht nicht. Wie diese Regel auf der gesetzlichen Seite aussieht, steht im Ratgeber Pflegekasse entscheidet zu spät?