Sondennahrung und Trinknahrung: wann die Krankenkasse die Ernährung zahlt

Zahlt die Krankenkasse Sondennahrung?

Sondennahrung zahlt die Krankenkasse, wenn die Voraussetzungen der Arzneimittel-Richtlinie erfüllt sind. Das Gesetz gibt Versicherten einen Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, und zwar ausdrücklich nach Maßgabe dieser Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Der Anspruch steht also im Gesetz, sein Inhalt in der Richtlinie.

Diese Bauweise erklärt viele Missverständnisse. Wer liest, dass die Kasse Sondennahrung zahlt, hält das für eine Zusage; wer liest, dass Lebensmittel und sogenannte Krankenkost ausgeschlossen sind, hält es für eine Absage. Beides steht dort — die Ausnahme für enterale Ernährung ist eng umschrieben, aber sie ist eine echte Ausnahme.

Praktisch heißt das: Die Verordnung kommt aus der Arztpraxis, und sie läuft nicht über die Pflegekasse, sondern über die Krankenkasse. Ein Pflegegrad ist dafür nicht nötig. Was die beiden Kassen jeweils zahlen, trennt der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse.

Was unterscheidet Trinknahrung von einem Nahrungsergänzungsmittel?

Trinknahrung unterscheidet sich vom Nahrungsergänzungsmittel dadurch, dass sie eine bilanzierte Diät für besondere medizinische Zwecke ist und als einzige Nahrungsquelle geeignet sein muss. Ein Nahrungsergänzungsmittel ergänzt eine normale Ernährung; eine Elementardiät kann sie ersetzen. Das ist kein Marketing-Unterschied, sondern eine rechtliche Einordnung.

Die Richtlinie kennt vier Produktgruppen und beschreibt jede einzeln. Zwei von ihnen sind ausdrücklich nicht als einzige Nahrungsquelle geeignet, zwei schon. Für die Frage, was Ihnen in der Apotheke angeboten wird, ist diese Einteilung wichtiger als der Name auf der Flasche.

Eine Grenze zieht die Richtlinie noch: Produkte, die nur Kohlenhydrate oder nur Fette enthalten, sind keine bilanzierten Diäten in ihrem Sinne. Für seltene angeborene Defekte im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel macht sie davon eine Ausnahme — im Alltag der Altenpflege ist das selten.

Wann ist enterale Ernährung verordnungsfähig?

Verordnungsfähig ist enterale Ernährung bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung — und zusätzlich nur dann, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. So steht es in der Richtlinie, und beide Stufen müssen zusammen vorliegen.

Die zweite Stufe wird gern überlesen, und sie ist der Grund für die meisten Ablehnungen. Es genügt nicht, dass jemand zu wenig isst. Es muss hinzukommen, dass die naheliegenden Wege nicht mehr tragen. Das ist eine fachliche Einschätzung, die die verordnende Praxis treffen muss, nicht die Kasse und nicht die Familie.

Entlastend ist der nächste Satz derselben Vorschrift: Enterale Ernährung und die übrigen Maßnahmen schließen einander nicht aus, sondern sind erforderlichenfalls miteinander zu kombinieren. Wer Trinknahrung bekommt, muss also nicht aufhören, mit der Hand zu füttern — und wer weiter füttert, verliert damit nicht den Anspruch.

Was muss die Arztpraxis vor der Verordnung prüfen?

Vor der Verordnung hat die Praxis eine ganze Reihe anderer Maßnahmen zu prüfen und gegebenenfalls zu veranlassen. Die Richtlinie zählt sie einzeln auf, von der kalorischen Anreicherung der Kost mit natürlichen Lebensmitteln über Heilmittel bei Schluckstörungen bis zu sozialen Maßnahmen, die dort ausdrücklich „erste Priorität haben" können.

Diese Liste ist für Familien das praktisch Nützlichste des ganzen Themas, weil sie sich umdrehen lässt. Was dort steht, können Sie beim Termin ansprechen — und wenn Sie es schon versucht haben, gehört es in die Akte. Genannt sind unter anderem die Anreicherung der Nahrung mit Butter, Sahne, Vollmilch oder Ölen, die Überprüfung restriktiver Diäten, bei Schluckstörungen die Lagerung und die Konsistenz der Nahrung samt Logopädie oder Ergotherapie, die kritische Durchsicht der Medikamente mit Blick auf den Appetit, pflegerische Maßnahmen für eine ausreichende Trinkmenge und die Behebung von Kaustörungen durch Mundpflege, Zahnbehandlung oder funktionsfähige Prothesen.

Zwei Punkte stehen dort, die man in einer Richtlinie nicht erwartet. Bei Beeinträchtigungen der geistigen und psychischen Gesundheit nennt sie „die Zuwendung beim Essen mit Aufforderung zum Essen sowie geduldiges Anreichen der Nahrung" als das Mittel der Wahl. Und unter die sozialen Maßnahmen fasst sie die Beratung der Angehörigen, Besuchsdienste, Unterstützung beim Einkauf und die Lieferung vorbereiteter Produkte.

Welche Produkte zahlt die Kasse nicht?

Nicht gezahlt werden drei Gruppen von Produkten, und die Richtlinie benennt jede von ihnen ausdrücklich: krankheitsadaptierte Spezialprodukte für bestimmte Indikationen, Produkte mit einer bestimmten Zusammensetzung und schließlich solche, die allein wegen einer Anreicherung teurer sind als ein Standardprodukt mit derselben Aufgabe.

Bei der ersten Gruppe geht es um Produkte, die speziell für chronische Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz, für Dekubitusprophylaxe und -behandlung, für Diabetes mellitus, für die Geriatrie, für die Stützung des Immunsystems oder für Tumorpatienten angeboten werden. Genau diese Beschreibungen findet man häufig auf Packungen — der Ausschluss trifft also keineswegs Randfälle.

Die zweite Gruppe betrifft die Zusammensetzung: Produkte, die über die gesetzlichen Anforderungen hinaus mit Mineralstoffen, Spurenelementen oder Vitaminen angereichert sind, hypokalorische Lösungen und bestimmte Hydrolysat- und Semielementarnahrungen. Die dritte ist milder formuliert: Speziell mit Ballaststoffen oder mit MCT-Fetten angereicherte Produkte sind nicht verordnungsfähig, soweit damit Mehrkosten verbunden sind — bei dokumentierter Fettverwertungsstörung gilt das für MCT-Fette nicht.

Verordnungsfähig sind dagegen norm- oder hochkalorische Standardprodukte, dazu einzeln aufgeführte Fälle: angepasste Produkte bei Niereninsuffizienz, altersadaptierte Produkte für Säuglinge und Kleinkinder, hochhydrolysierte Eiweiße bei Kuhmilcheiweißallergie, defektspezifische Aminosäuremischungen und ketogene Diäten bei Epilepsien, wenn die Anfälle trotz optimierter Medikation nicht in den Griff zu bekommen sind.

Was bleibt für Sie an Kosten übrig?

An Kosten bleibt die gesetzliche Zuzahlung, die bei bilanzierten Diäten derselben Regel folgt wie bei Arzneimitteln: ein Anteil des Abgabepreises innerhalb eines Mindest- und eines Höchstbetrages, nie mehr als das Mittel selbst kostet. Dazu kommen Mehrkosten, wenn Sie ein nicht verordnungsfähiges Produkt wünschen.

Weil enterale Ernährung meist monatlich läuft, summiert sich die Zuzahlung über das Jahr. Dafür gibt es die Belastungsgrenze: Ist sie erreicht, befreit die Kasse auf Antrag für den Rest des Kalenderjahres. Bei schwerwiegender chronischer Krankheit liegt die Grenze niedriger. Sammeln Sie die Quittungen ab Januar — ohne Nachweise rechnet die Kasse nicht.

Kaufen Sie nichts auf eigene Rechnung, solange die Verordnung noch läuft. Wer sich selbst versorgt und das Geld später zurückhaben will, steht schlechter da als jemand, der auf die Entscheidung wartet; was dann gilt, steht in Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln.

Wer zahlt Pumpe, Überleitsysteme und Zubehör?

Pumpe und Zubehör laufen nicht über die Arzneimittelversorgung, sondern über den Hilfsmittelweg. Dort gilt die allgemeine Regel: Anspruch besteht auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Für die Familie heißt das: zwei Verordnungen, zwei Wege, meist ein Versorger, der beides liefert. Wie der Hilfsmittelweg im Einzelnen läuft — Verordnung, Genehmigung, Leihe statt Kauf —, erklärt Hilfsmittel auf Rezept. Welche Produktgruppe des Hilfsmittelverzeichnisses Ernährungspumpen trägt und welche Mengen an Überleitsystemen bewilligt werden, behauptet diese Redaktion nicht; das stand im Wortlaut nicht zur Verfügung.

Getrennt davon stehen die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, die über die Pflegekasse laufen und mit der Ernährung nichts zu tun haben. Handschuhe und Desinfektion gehören dorthin, nicht auf die Verordnung der Arztpraxis; darum geht es in Pflegebox und Pflegehilfsmittel.