Pflegegrad nach Schlaganfall: worauf es bei der Begutachtung ankommt

Wann sollten Sie den Pflegegrad beantragen?

So früh wie möglich, am besten noch während der Klinik- oder Reha-Zeit. Denn Leistungen gibt es erst vom Beginn des Monats an, in dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht — wer den Antrag später stellt als im Monat des Schlaganfalls, bekommt für die Zeit davor nichts nachgezahlt. Ein Anruf genügt, um das Datum zu sichern.

Der zweite Grund für Eile ist eine Frist, die kaum jemand kennt. Liegt die betroffene Person im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitation und gibt es Hinweise darauf, dass für die Weiterversorgung eine Begutachtung in der Einrichtung nötig ist, muss der Medizinische Dienst spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags begutachten. Dasselbe gilt, wenn eine pflegende Person ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt hat.

Diese Frist läuft aber nicht von allein an. Die Pflegekasse muss wissen, wo Ihr Angehöriger gerade liegt und dass es um die Weiterversorgung geht. Sagen Sie es beim Antrag ausdrücklich und notieren Sie, mit wem Sie gesprochen haben. Wie das Verfahren im Ganzen abläuft, steht in Pflegegrad beantragen; die kurzen Fristen erklärt Pflegegrad im Eilverfahren.

Was in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall sonst noch dringend ist — Sozialdienst, Reha-Antrag, Übergang nach Hause —, haben wir getrennt zusammengestellt: Schlaganfall: was jetzt zu tun ist.

Warum wird der Pflegegrad nach einem Schlaganfall oft befristet?

Weil das Gesetz die Befristung gerade für diesen Fall vorsieht: Die Zuordnung zu einem Pflegegrad wird befristet, wenn und soweit nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes eine Verringerung der Beeinträchtigungen zu erwarten ist. Nach einem Schlaganfall ist genau das der Regelfall, weil Rehabilitation wirkt. Der Bescheid gilt dann nur bis zum Ende der Frist.

Das ist keine schlechte Nachricht, wird aber häufig für eine gehalten. Drei Punkte nehmen der Befristung die Schärfe. Erstens darf sie insgesamt drei Jahre nicht überschreiten, kann aber wiederholt werden. Zweitens muss die Pflegekasse vor Ablauf rechtzeitig prüfen und mitteilen, ob es weitergeht und mit welchem Pflegegrad — Sie müssen dem Termin nicht nachlaufen. Drittens schließt die Befristung Änderungen während der Frist nicht aus.

Der dritte Punkt ist der wichtigste. Wer sich verschlechtert — ein zweiter Schlaganfall, eine Spastik, die sich verfestigt, ein Sturz —, muss nicht bis zum Ablauf warten, sondern kann eine Höherstufung beantragen. Umgekehrt gilt: Läuft die Frist ab, ohne dass etwas passiert, endet der Anspruch mit ihr. Was bei der Nachbegutachtung ansteht, steht in Befristeter Pflegegrad.

Was zählt bei einer Halbseitenlähmung?

Nicht die Lähmung selbst, sondern jeder Handgriff, der wegen ihr nicht mehr allein gelingt. Das Begutachtungsinstrument fragt in sechs Bereichen nach der Selbständigkeit, und eine halbseitige Schwäche wirkt in mehrere davon gleichzeitig hinein: in die Mobilität, vor allem aber in die Selbstversorgung — Waschen, Ankleiden, Toilette, Essen.

Die Selbstversorgung wiegt bei der Berechnung am schwersten. Deshalb lohnt es, hier genau zu werden, statt zusammenzufassen. „Beim Anziehen hilft meine Frau“ ist eine Auskunft. „Sie zieht den linken Arm in den Ärmel, schließt Knöpfe und Reißverschluss, zieht Strümpfe und Schuhe an und bindet die Schnürsenkel“ ist die Antwort auf die Frage, die tatsächlich gestellt wird.

Kommt eine Spastik hinzu, werden die Muskeln steif und schwer beweglich. Für den Alltag heißt das: Positionswechsel im Bett brauchen zwei Hände, das Anziehen dauert länger, Gelenke müssen bewegt werden. Auch Übungen, die aus der Physio- oder Ergotherapie mitgegeben wurden und zu Hause angeleitet werden müssen, gehören in den Bericht — sie sind therapiebedingte Anforderungen.

Wie wird eine Sprachstörung bewertet?

Im zweiten Bereich, bei den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten. Das Gesetz nennt dort ausdrücklich das Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, das Verstehen von Aufforderungen und das Beteiligen an einem Gespräch. Eine Aphasie — die erworbene Sprachstörung nach einem Schlaganfall — trifft damit gleich drei Kriterien, auch wenn Arme und Beine wieder gut arbeiten.

Wichtig ist dabei ein Satz, der im Termin oft falsch ankommt: Denken und Intelligenz sind bei einer Aphasie in der Regel nicht beeinträchtigt. Die Person versteht mehr, als sie sagen kann, und sie merkt genau, wenn über sie hinweg gesprochen wird. Für Angehörige ist das ein schmaler Grat — berichten müssen Sie trotzdem, aber im Beisein und nicht über den Kopf hinweg.

Und eine Rechenregel sollten Sie kennen, bevor Sie zu viel von diesem Bereich erwarten. Die Module 2 und 3 — kognitive Fähigkeiten einerseits, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen andererseits — werden nicht addiert. Es zählt nur der höhere der beiden Werte. Ein Antrag, der wesentlich auf die Sprachstörung gestützt wird, stößt deshalb an eine Decke; tragfähig wird er über die Selbstversorgung, die Mobilität und den Alltag.

Warum fallen Neglect und Planungsstörungen im Termin nicht auf?

Weil beide Störungen die Wahrnehmung der Störung selbst betreffen. Bei einem Neglect richtet das Gehirn die Aufmerksamkeit nicht mehr automatisch auf eine Seite — und Betroffene bemerken diese Einschränkung selbst kaum oder gar nicht. Wer nicht merkt, dass er die halbe Welt übersieht, sagt im Gutachtertermin wahrheitsgemäß, es gehe schon.

Im Alltag sieht man es dagegen deutlich: Beim Essen wird nur eine Tellerhälfte beachtet, eine Körperhälfte beim Waschen, Rasieren oder Anziehen vernachlässigt, beim Gehen, Greifen und Treppensteigen eine Seite zu wenig einbezogen. Dazu kommen Zusammenstöße mit Türrahmen und Möbeln. Das sind Beobachtungen, die nur Sie in den Termin einbringen können — und die Beaufsichtigung notwendig machen.

Ähnlich verhält es sich mit einer gestörten Handlungsplanung. Aufgaben werden begonnen und nicht zu Ende geführt, dem Tag fehlt die Struktur, Termine fallen durch. In der Klinik fällt das selten auf, weil der Tagesablauf dort vorgegeben ist und Fachkräfte die Organisation übernehmen. Erst zu Hause zeigt sich, dass jemand jeden Schritt anstoßen muss.

Für die Begutachtung ist das entscheidend, weil Selbständigkeit nicht heißt, etwas zu können, sondern es ohne fremde Anleitung zu tun. Wer dasteht und nicht weiß, wie es weitergeht, ist bei dieser Handlung nicht selbständig — auch wenn er jeden einzelnen Griff beherrscht.

Zählt eine Schluckstörung?

Ja, und sie wiegt schwer. Das Schlucken funktioniert nach einem Schlaganfall nicht immer sicher, und der vierte Bereich der Begutachtung führt genau die Folgen davon auf: das mundgerechte Zubereiten der Nahrung, das Essen, das Trinken und — wenn es so weit kommt — die Ernährung über eine Sonde. Jeder dieser Punkte ist ein eigenes Kriterium.

Berichten Sie deshalb den ganzen Vorgang und nicht nur das Ergebnis: Wird die Kost angedickt oder passiert, muss jemand danebensitzen, in welchem Tempo und in welcher Haltung wird gegessen, wie oft verschluckt sich Ihr Angehöriger, wie lange dauert eine Mahlzeit? Eine Stunde für einen Teller Suppe ist eine Angabe, die im Gutachten etwas verändert.

Kommt eine Sonde hinzu, verschiebt sich das Bild ein weiteres Mal: Dann geht es zusätzlich um Medikamentengabe, Spülen und Pflege der Eintrittsstelle. Übernimmt das ein Pflegedienst auf Kosten der Krankenkasse, zählt es trotzdem mit — warum, erklärt Behandlungspflege und Pflegegrad.

Was ist mit Erschöpfung und Niedergeschlagenheit?

Sie gehören dazu, und sie werden am häufigsten verschwiegen. Nach einem Schlaganfall können schon kurze Gespräche oder einfache Aufgaben sehr anstrengend sein; dazu kommt oft eine anhaltende Niedergeschlagenheit. Beides wirkt in die Begutachtung: in die Gestaltung des Alltagslebens und in die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen.

Dass eine Depression nach einem Schlaganfall häufig ist, ist gut belegt: Nach Studien, die die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zitiert, erkrankt rund ein Drittel der Betroffenen im ersten Jahr daran — und viele Fälle werden nicht erkannt. Besonders leicht übersehen wird es bei einer Sprachstörung, weil die Betroffenen ihre Stimmung nicht schildern können. Angehörige merken die Veränderung meist zuerst.

Gewertet wird dabei nicht die Diagnose, sondern was daraus folgt: Wer den Tag nicht mehr von allein einteilt, sich nicht mehr beschäftigt, keine Pläne fasst, Kontakte abbricht oder nachts wach liegt, hat dort einen Hilfebedarf. Das Gesetz nennt die Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage und die Ängste ausdrücklich als Kriterien.

Wie bereiten Sie den Gutachtertermin vor?

Mit einer Woche Mitschrift und einem Stapel Unterlagen. Halten Sie fest, bei welchem Handgriff Sie helfen, wie oft und wie lange: Aufstehen, Waschen, Ankleiden, Toilette, Mahlzeiten, Übungen, Wege zur Therapie, nächtliches Aufstehen. Diese Notizen ersetzen im Termin das Erinnerungsvermögen — und sie halten fest, was untergeht, wenn ein guter Tag erwischt wird.

Legen Sie dazu bereit, was den Verlauf belegt: den Entlassbrief der Klinik, den Reha-Abschlussbericht, Berichte aus Logopädie, Physio- und Ergotherapie, den Medikamentenplan und eine Liste der Hilfsmittel. Der Reha-Bericht ist besonders nützlich, weil er beschreibt, was am Ende der Behandlung noch offen war. Was im Termin außerdem zählt, steht in Den Gutachtertermin vorbereiten.

Sprechen Sie vorher ab, wer was schildert. Nach einem Schlaganfall neigen viele Betroffene dazu, sich zusammenzureißen, und manche können ihre Lage gar nicht richtig einschätzen. Beides führt zu einer Begutachtung, die den besten Moment abbildet statt den gewöhnlichen Tag. Übertreiben müssen Sie dafür nicht — es reicht, nichts wegzulassen.

Ein Hinweis noch zu zwei Bereichen, die der Gutachter feststellt, die aber nicht in die Punktrechnung eingehen: die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung. Für den Pflegegrad bringen sie nichts; sie dienen der Beratung und dem Versorgungsplan. Erwähnen sollten Sie sie trotzdem, denn daraus entstehen Empfehlungen für Hilfsmittel und Unterstützung.

Was tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt?

Zuerst das Gutachten anfordern und lesen. Nach einem Schlaganfall lohnt der Blick auf zwei Stellen: Steht bei den kommunikativen Fähigkeiten wirklich, was Ihr Angehöriger versteht und mitteilen kann — und ist in der Selbstversorgung jeder Handgriff erfasst, bei dem Sie helfen? Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen.

Begründen Sie den Widerspruch an den dünnen Stellen und nicht allgemein. „Der Neglect ist im Gutachten nicht erwähnt, obwohl er beim Waschen und beim Essen täglich Hilfe nötig macht“ trägt weiter als der Satz, die Einstufung sei zu niedrig. Wie das Verfahren läuft, erklärt Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid; wie Sie das Gutachten bekommen und deuten, Das Pflegegutachten anfordern und lesen.

Bei sehr schweren Verläufen gibt es außerdem einen Weg, den kaum jemand kennt. Für besondere Bedarfskonstellationen mit einem außergewöhnlich hohen Hilfebedarf kann der höchste Pflegegrad zugeordnet werden, auch wenn die Gesamtpunkte darunter liegen. Was dafür genügt, legen die Begutachtungs-Richtlinien fest — es ist eine Ausnahme, aber sie ist im Gesetz vorgesehen und lohnt die Frage, wenn nach einem schweren Schlaganfall fast nichts mehr allein geht.