Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens: warum die Kasse manches nicht zahlt

Warum lehnt die Kasse ein Hilfsmittel als Gebrauchsgegenstand ab?

Weil das Gesetz den Anspruch auf Hilfsmittel von Anfang an begrenzt. Versicherte haben Anspruch auf im Einzelfall erforderliche Hilfsmittel, soweit diese nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder durch eine besondere Verordnung ausgeschlossen sind. Beides steht in einem einzigen Satz.

Der Gedanke dahinter ist nicht unfair. Die Krankenversicherung soll nicht bezahlen, was Menschen ohnehin kaufen — einen Sessel, eine Waage, ein Mobiltelefon. Das gilt auch dann, wenn ein solcher Gegenstand einer kranken Person nützt. Die Grenze schützt die Beitragszahler vor einer Ausweitung ins Uferlose.

Problematisch wird es dort, wo die Kasse die Grenze zu schnell zieht. Sie ist der bequemste Ablehnungsgrund überhaupt: Er braucht kein Gutachten und keine medizinische Auseinandersetzung, sondern nur einen Blick in einen Katalog. Wie das Verfahren von der Verordnung bis zur Lieferung läuft, steht in Rollator, Rollstuhl und Co.

Woran entscheidet sich, ob etwas ein Gebrauchsgegenstand ist?

Entscheidend ist, für wen der Gegenstand gebaut wurde und was er kann. Ein Gegenstand ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand, wenn er eigens für die Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt wurde und seine Funktionen über die Anforderungen an ein handelsübliches Produkt für gesunde Menschen hinausgehen.

Das Bundessozialgericht hat diesen Maßstab an einem Fall durchgespielt, der sich gut merken lässt. Ein junger Mann mit schwerer geistiger Behinderung und Weglauftendenz brauchte eine Uhr mit Satellitenortung. Die Kasse sagte: ein Überwachungsgerät, kein Hilfsmittel. Uhren mit Ortung gibt es schließlich in jedem Elektronikgeschäft.

Das Gericht sah es anders, und zwar mit einer Begründung, die für jeden Antrag brauchbar ist: Die Uhr war vom Hersteller speziell für Menschen mit eingeschränkter Orientierungsfähigkeit entwickelt, sie wurde am Handgelenk befestigt, und sie konnte von dem behinderten Menschen nicht eigenständig entfernt werden. Damit übersteigen die Funktionen des Geräts die Anforderungen an eine handelsübliche Uhr für gesunde Menschen.

Achten Sie auf die Reihenfolge der Prüfung. Gefragt wird nicht, ob es irgendwo ein ähnliches Produkt für alle gibt. Gefragt wird, was das konkrete Gerät zusätzlich leistet — und ob genau dieses Zusätzliche gebraucht wird.

Entscheidet das Hilfsmittelverzeichnis darüber?

Nein. Das Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen ist seiner Funktion nach eine Auslegungs- und Orientierungshilfe für Kassen und Leistungserbringer. Es ist keine abschließende Liste der Ansprüche. In dem Fall mit der Uhr war das Gerät nicht gelistet — der Anspruch bestand trotzdem. Ein fehlender Eintrag ist also für sich kein Ablehnungsgrund.

Das ist wichtig, weil Ablehnungen die beiden Dinge gern vermischen: „nicht im Verzeichnis" und „Gebrauchsgegenstand" stehen manchmal im selben Absatz, obwohl es zwei verschiedene Fragen sind. Ein fehlender Eintrag bedeutet zunächst nur, dass kein Hersteller die Aufnahme beantragt hat. Was das Verzeichnis leistet und was nicht, erklärt Das Hilfsmittelverzeichnis der Kassen.

Umgekehrt hilft ein Eintrag natürlich. Steht ein Produkt im Verzeichnis, ist die Frage nach dem Gebrauchsgegenstand praktisch erledigt, und der Streit verlagert sich auf die Erforderlichkeit im Einzelfall.

Welche Gegenstände sind ausdrücklich ausgeschlossen?

Ausdrücklich ausgeschlossen ist nur, was in einer alten, kurzen Verordnung steht. Sie führt zwei Listen: Mittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen und Mittel mit geringem Abgabepreis. Dazu kommen Instandsetzungen von Brillengestellen bei Erwachsenen. Mehr ist es nicht — und beide Listen kennen Ausnahmen, die weiterhelfen.

Beide Listen sind geschlossen. Was dort nicht steht, ist über diese Verordnung nicht ausgeschlossen — auch nicht sinngemäß und auch nicht, weil es billig ist. Und die Listen kennen benannte Ausnahmen, die in der Praxis oft übersehen werden.

Die Zeile zu den Druckschutzpolstern lohnt einen Moment. Polster sind ausgeschlossen, Dekubitusschutzmittel ausdrücklich nicht — und damit hängt an der Bezeichnung mehr, als es scheint. Welche Systeme zur Dekubitusversorgung gehören, steht in Anti-Dekubitus-Matratzen und -Kissen.

Welches Grundbedürfnis muss ein Hilfsmittel betreffen?

Ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich muss ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen. Die Rechtsprechung zählt sie seit Jahren in derselben Reihe auf, und diese Reihe ist der zweite Hebel jeder Begründung neben der Frage nach dem Gebrauchsgegenstand. Sie gehört deshalb in jeden Antrag, Stichwort für Stichwort.

• Gehen, Stehen, Sitzen und Liegen
• Greifen, Sehen und Hören
• Nahrungsaufnahme und Ausscheiden
• elementare Körperpflege
• selbstständiges Wohnen
• das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums

Der letzte Punkt ist der weiteste. Zum geistigen Freiraum gehören die Aufnahme von Informationen, die Verständigung mit anderen Menschen und das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens. Zum körperlichen Freiraum gehört, sich in der Wohnung bewegen und sie verlassen zu können — bis zu den Stellen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind: Supermarkt, Praxis, Apotheke, Bank, Post.

Diesen Nahbereich sollten Sie in Ihrer Begründung ausdrücklich beschreiben. Für Wege darüber hinaus verlangt die Rechtsprechung zusätzliche Gründe. Ein Anspruch auf eine Optimalversorgung besteht nicht; auf eine Minimalversorgung ist der Anspruch aber auch nicht beschränkt.

Was gilt, wenn es das Gerät auch für Gesunde gibt?

Dann kommt es auf die Ausstattung an. Die Kasse schuldet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Wählen Versicherte ein Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen über das Maß des Notwendigen hinaus, tragen sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten höheren Folgekosten selbst.

Praktisch heißt das: Verlangen Sie nicht das Gerät mit der längsten Funktionsliste, sondern das Gerät mit der Funktion, die Sie brauchen. Je genauer Sie diese eine Funktion benennen, desto schwerer fällt es der Kasse, auf ein handelsübliches Produkt zu verweisen. Und desto weniger Angriffsfläche bietet der Antrag für den Hinweis auf Mehrkosten.

Rechnen Sie außerdem damit, dass die Kasse leihweise liefert oder ein gleichwertiges, günstigeres Modell anbietet. Beides ist zulässig. Unter den Vertragspartnern Ihrer Kasse können Sie frei wählen; welcher Betrieb liefert, entscheiden Sie, nicht die verordnende Praxis.

Wie begründen Sie den Antrag?

Schreiben Sie über Funktionen, nicht über Produkte. Ein guter Antrag beantwortet drei Fragen in dieser Reihenfolge: Welche alltägliche Verrichtung gelingt nicht mehr? Welche Funktion des Geräts stellt sie wieder her? Und warum kann ein handelsübliches Produkt das nicht leisten? Drei kurze Absätze genügen dafür, wenn sie diese Reihenfolge einhalten.

Die dritte Frage ist die, an der Anträge scheitern, und sie ist mit einem oder zwei Sätzen beantwortet. Die Uhr aus dem Urteil war nicht abnehmbar — genau darin lag der Unterschied zum Gerät aus dem Elektronikgeschäft. Suchen Sie dieses Merkmal bei Ihrem Gerät: eine Befestigung, eine Auslösung, eine Bedienung mit einer Hand, eine Anpassung an ein Körpermaß, eine Belastbarkeit.

Legen Sie dazu die Herstellerbeschreibung bei, in der die Zweckbestimmung steht, und lassen Sie die Ärztin oder den Arzt nicht nur die Diagnose, sondern die fehlende Funktion beschreiben. Ein Satz über die Gehstrecke, die Sturzzahl oder die Zahl der nächtlichen Hilfen sagt mehr als eine Diagnoseliste.

Was hilft, wenn die Kasse bei der Ablehnung bleibt?

Lesen Sie den Bescheid daraufhin, welche der beiden Begründungen er tatsächlich verwendet. Beruft sich die Kasse auf die Ausschlussverordnung, muss der Gegenstand in einer ihrer Listen stehen. Beruft sie sich auf den Gebrauchsgegenstand, geht es um die Funktionen — und darüber lässt sich streiten.

Prüfen Sie zugleich die Frist. Entscheidet die Kasse nicht rechtzeitig, kann der Antrag als genehmigt gelten; wie diese Frist läuft und was danach möglich ist, steht in Die Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln. Diesen Weg sollten Sie kennen, bevor Sie eine Begründung nachreichen — er hat eigene Voraussetzungen und eigene Folgen.

Fällt die Antwort weiter negativ aus, bleibt der Widerspruch. Er ist gebührenfrei, und er lohnt sich bei diesem Ablehnungsgrund besonders oft, weil die Kasse ihre Behauptung über den Gegenstand dann erstmals belegen muss. Fügen Sie dem Widerspruch das bei, was im Erstantrag fehlte: die Herstellerangabe zur Zweckbestimmung und die Beschreibung der fehlenden Funktion.