Zusatzleistungen im Pflegeheim: was das Heim extra berechnen darf

Was ist mit dem Pflegesatz schon bezahlt?

Mit dem Pflegesatz sind alle für die Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen abgegolten. So steht es im Gesetz, und es steht dort ohne Einschränkung. Dazu gehören die Pflege selbst, die Betreuung und in der Regel auch die medizinische Behandlungspflege.

Der zweite Satz derselben Vorschrift zieht die Schraube noch fester an: Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen ausschließlich die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, und zwar ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist. Ein Heim kann sich also nicht darauf berufen, der Bewohner sei Selbstzahler.

Daraus folgt die Prüffrage für jede Zeile auf der Rechnung. Sie lautet nicht: Ist das eine Leistung, die ich bekommen habe? Sie lautet: Ist das eine Leistung, die zur Versorgung erforderlich ist? Wenn ja, ist sie bezahlt. Ein Beispiel ist das Eincremen nach dem Waschen oder das Lagern in der Nacht — beides gehört zur Pflege und nicht auf eine Zusatzrechnung.

Aus welchen Posten besteht die Heimrechnung?

Eine Heimrechnung besteht aus höchstens vier Bausteinen: der Pflegevergütung, dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, den gesondert berechenbaren Investitionskosten und — nur wenn vereinbart — Zusatzleistungen. Jeder Baustein hat seine eigene Rechtsgrundlage und seinen eigenen Weg zur Rechnung. Wer die vier auseinanderhält, erkennt eine überzählige Zeile meist auf Anhieb.

Was in diesen vier Bausteinen nicht unterzubringen ist, gehört nicht auf die Rechnung. Dass Unterkunft und Verpflegung getrennt zu vereinbaren sind, ist dabei mehr als Buchhaltung: Es macht nachvollziehbar, wofür das Geld fließt, und es erlaubt Ihnen den Vergleich mit anderen Häusern. Wie sich der Anteil berechnet, den Bewohner selbst tragen, steht in Eigenanteil im Pflegeheim.

Was sind Zusatzleistungen?

Zusatzleistungen sind gesondert ausgewiesene Zuschläge für zwei Gruppen: besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen. Sie gehen über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus — das ist ihr entscheidendes Merkmal. Ohne diesen Überschuss ist eine Leistung keine Zusatzleistung, sondern schon mit dem Pflegesatz bezahlt.

Komfort meint dabei wirklich Komfort: ein größeres Zimmer, eine besondere Möblierung, ein eigener Fernsehanschluss, die Extraportion aus der Küche. Bei den pflegerisch-betreuenden Leistungen ist die Grenze schmaler und deshalb streitanfälliger. Eine zusätzliche Begleitung zu einem privaten Termin kann darunterfallen; die Begleitung zum notwendigen Arztbesuch eher nicht.

Verwechseln Sie Zusatzleistungen nicht mit Wahlleistungen aus dem Heimvertrag oder mit Preiserhöhungen. Für eine Entgelterhöhung gelten eigene Regeln, die in Das Heim erhöht das Entgelt stehen.

Unter welchen Bedingungen darf das Heim sie berechnen?

Die Gewährung und Berechnung von Zusatzleistungen ist nur unter drei Bedingungen zulässig. Fehlt eine davon, ist die Berechnung unzulässig — und zwar unabhängig davon, ob die Leistung tatsächlich erbracht wurde. Das Gesetz formuliert die drei Bedingungen als geschlossene Aufzählung, und alle drei lassen sich mit zwei Schreiben nachprüfen.

Die dritte Bedingung ist die, an die niemand denkt, und sie ist die wirksamste. Ein Heim muss sein Angebot an Zusatzleistungen samt Bedingungen vor dem Leistungsbeginn bei den Landesverbänden der Pflegekassen und bei den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe schriftlich anmelden. Das heißt für Sie: Es gibt eine Stelle außerhalb des Hauses, die wissen müsste, was auf Ihrer Rechnung steht.

Darf die zusätzliche Betreuung berechnet werden?

Nein. Für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen gibt es einen eigenen Vergütungszuschlag, den die Pflegekasse trägt. Das Gesetz sagt dazu ausdrücklich, dass Pflegebedürftige mit diesen Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden dürfen. Der Satz lässt keinen Spielraum, und er gilt für jedes zugelassene Heim.

Mit dem Zuschlag sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung abgegolten. Gemeint sind die Angebote, die den Tag strukturieren: Singen, Spaziergänge in der Gruppe, Gedächtnisübungen, gemeinsames Backen. Wenn ein Haus dafür eine Pauschale in Rechnung stellt, lohnt ein genauer Blick — dieselbe Leistung darf nicht zweimal bezahlt werden.

Eine Grenze bleibt: Eine echte Einzelbetreuung, die über dieses Programm hinausgeht und die Sie eigens vereinbart haben, kann eine Zusatzleistung sein. Dann muss sie aber die drei Bedingungen erfüllen und in der Rechnung als eigener Posten erscheinen, nicht als allgemeiner Betreuungsbeitrag.

Sind Handschuhe und Desinfektionsmittel extra zu zahlen?

Nein. Zum Verbrauch bestimmte Güter sind ausdrücklich der Pflegevergütung zugeordnet und damit mit dem Pflegesatz bezahlt. In der Pflegesatzvereinbarung sind Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern sogar eigens festzulegen. Was ein Haus an Handschuhen und Desinfektionsmittel vorhält, ist also verhandelt und bezahlt.

Eine monatliche Pauschale für Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel oder Schutzkittel hat deshalb keine Grundlage. Anders liegt es bei persönlichen Dingen, die nichts mit der Pflege zu tun haben: Zahnpasta, Shampoo oder Zeitschriften sind keine Verbrauchsgüter der Einrichtung. Welche Hilfsmittel das Heim vorhalten muss und welche Ihnen persönlich zustehen, trennt Hilfsmittel im Pflegeheim.

Wer legt fest, was notwendig ist und was Komfort?

Festgelegt wird die Grenze nicht vom Heim, sondern an zwei anderen Stellen. Der Versorgungsvertrag bestimmt Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen; Inhalt der notwendigen Leistungen und ihre Abgrenzung von den Zusatzleistungen werden in den Rahmenverträgen auf Landesebene festgelegt. Beide Papiere können Sie sich zeigen lassen.

Damit gibt es zu jeder Einrichtung zwei Papiere, in denen die Antwort steht, und keines davon schreibt das Haus allein. Die Rahmenverträge schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Verbänden der Träger; sie unterscheiden sich von Land zu Land im Detail, nicht im Grundsatz. Wer eine Rechnung bestreitet, kann sich auf sie berufen.

Hinzu kommt eine Vorschrift, die in diesem Zusammenhang selten genannt wird: Der Träger ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung jederzeit sicherzustellen, und muss bei Personalengpässen durch geeignete Maßnahmen dafür sorgen, dass die Versorgung nicht leidet. Personalmangel ist also kein Grund, eine Leistung als Zusatzleistung anzubieten, die zur Pflege gehört.

Wie prüfen Sie eine Heimrechnung Posten für Posten?

Legen Sie Rechnung, Heimvertrag und die Vereinbarung über Zusatzleistungen nebeneinander und ordnen Sie jede Zeile einem der vier Bausteine zu. Zeilen, die sich nirgends zuordnen lassen, sind die Kandidaten. Meist sind es zwei oder drei. Nehmen Sie dafür zwei Abrechnungen aus verschiedenen Monaten.

Prüfen Sie danach bei jeder Kandidatenzeile drei Dinge: Steht dazu eine schriftliche Vereinbarung, und ist sie vor dem ersten Rechnungsmonat geschlossen worden? Nennt sie Art, Umfang, Dauer, Zeitabfolge, Höhe und Zahlungsbedingungen? Und beschreibt sie etwas, das über die Pflege hinausgeht?

Notieren Sie sich zu jeder Zeile den Monat, in dem sie zuerst auftrat. Posten wandern erfahrungsgemäß in die Rechnung, wenn sich ein Vertrag ändert oder ein Bewohner in einen anderen Bereich des Hauses zieht. Was bei Abwesenheit abzuziehen ist, ist eine eigene Rechnung und steht in Abwesend im Pflegeheim.

Was können Sie tun, wenn ein Posten nicht zulässig ist?

Schreiben Sie das Heim schriftlich an, benennen Sie den Posten und den Monat und bitten Sie um die Vereinbarung sowie um die Angabe, auf welche Vorschrift sich die Berechnung stützt. Setzen Sie eine Frist. Halten Sie fest, was Sie unter Vorbehalt zahlen.

Kommt keine tragfähige Antwort, haben Sie zwei Adressen außerhalb des Hauses. Die Landesverbände der Pflegekassen kennen das angemeldete Angebot an Zusatzleistungen; bei einem Bewohner mit Hilfe zur Pflege ist zusätzlich der überörtliche Träger der Sozialhilfe eingebunden. Beide können Auskunft geben, ob ein Posten überhaupt angemeldet ist.

Sprechen Sie außerdem mit der eigenen Pflegekasse. Sie ist Vertragspartei der Pflegesatzvereinbarung und hat ein eigenes Interesse daran, dass Leistungen nicht doppelt berechnet werden. Und halten Sie den Ton sachlich: Sie streiten über eine Rechnung, nicht über die Pflege — und Ihr Angehöriger bleibt in diesem Haus.