Pflegeheim ohne Pflegesatzvereinbarung: was die Pflegekasse dann zahlt

Was ist eine Pflegesatzvereinbarung?

Eine Pflegesatzvereinbarung ist der Vertrag, mit dem ein Pflegeheim seine Vergütung mit den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern aushandelt. Darin stehen die Pflegesätze für die Pflegegrade und der Betrag, den jeder Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 für die Pflege selbst trägt — der einrichtungseinheitliche Eigenanteil.

Dieser gleich hohe Eigenanteil ist kein Nebenprodukt. Das Gesetz schreibt ausdrücklich vor, ihn bei vollstationärer Pflege für die Pflegegrade 2 bis 5 zu ermitteln, und er wird zusammen mit den Pflegesätzen vereinbart. Dahinter steht die Absicht, alle Bewohner eines Hauses für den Pflegeanteil gleichmäßig zu belasten — unabhängig davon, wie hoch der eigene Pflegegrad ist.

Woraus die Heimrechnung im Übrigen besteht, erklärt Eigenanteil im Pflegeheim. Den Posten für Gebäude und Einrichtung behandelt Investitionskosten im Pflegeheim.

Was ändert sich in einem Heim ohne Pflegesatzvereinbarung?

In einem Heim ohne Pflegesatzvereinbarung vereinbart die Einrichtung ihre Vergütung unmittelbar mit Ihnen. Das Gesetz erlaubt das ausdrücklich: Wer auf eine Vergütungsregelung mit den Kassen verzichtet oder keine zustande bringt, handelt den Preis selbst aus. Die Zulassung bleibt davon unberührt, der Abrechnungsweg kehrt sich um.

Praktisch heißt das: Sie bekommen die Rechnung, Sie zahlen sie, und Sie beantragen anschließend die Erstattung bei Ihrer Pflegekasse. Es gibt keinen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil, an dem sich etwas messen ließe, und keine verhandelten Pflegesätze, gegen die Sie den Preis prüfen könnten.

Wie viel erstattet die Pflegekasse dann?

Die Pflegekasse erstattet die berechneten pflegebedingten Aufwendungen, aber nur bis zu einer Grenze: höchstens achtzig Prozent des Betrags, den sie bei vollstationärer Pflege sonst zu leisten hätte. Das letzte Fünftel des Leistungsbetrags entfällt also, und zwar unabhängig davon, wie teuer das Haus tatsächlich ist.

Der Gesetzgeber hat sich das nicht ausgedacht, um zu sparen. Hinter der Grenze steht die Annahme, wer eine solche Einrichtung wählt, könne die Differenz tragen. Das Bundessozialgericht hat diese Annahme in seiner Entscheidung vom 1. Oktober 2026 ausdrücklich als tragfähig bezeichnet.

Gibt es dort auch den Leistungszuschlag?

Nein, dort gibt es den Leistungszuschlag nicht. Er setzt voraus, dass Sie aktuell vollstationäre Pflege in einer Einrichtung mit vereinbarten Pflegesätzen in Anspruch nehmen. Er ist keine eigene Leistung, sondern ergänzt die Leistungsbeträge der vollstationären Pflege und bemisst sich nach dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil — und genau den gibt es ohne Pflegesatzvereinbarung nicht.

Genau das war der Streitpunkt in Kassel. Eine Versicherte hatte bis Ende März 2022 in einem Haus ohne Pflegesatzvereinbarung gelebt und für diese Zeit den Zuschlag verlangt. Der Senat hat das abgelehnt: Dem Kostenerstattungsanspruch fehlt die Bezugsgröße, auf die der Zuschlag rechnerisch aufsetzt, und für eine entsprechende Anwendung sieht er keinen Raum. Ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Grundgesetzes liegt darin nach seiner Auffassung nicht.

In einer Einrichtung mit Pflegesatzvereinbarung steigt der Zuschlag mit der Dauer des Leistungsbezugs:

Zählen diese Zeiten später trotzdem mit?

Ja — und das ist der entlastende Teil der Entscheidung. Für die Höhe des Leistungszuschlags sind alle Zeiten des Vorbezugs vollstationärer Pflege zu berücksichtigen, auch die Monate in einer Einrichtung ohne Pflegesatzvereinbarung. Sie beginnen nach einem Wechsel also nicht bei null, sondern auf der Stufe, die Ihrer gesamten Heimzeit entspricht.

Im entschiedenen Fall hatte nicht die Bewohnerin gewechselt, sondern das Heim: Es schloss zum 1. April 2022 rückwirkend eine Pflegesatzvereinbarung. Ab diesem Tag stand der Versicherten der Zuschlag zu — und zwar in der Stufe, die sich aus allen vorangegangenen Heimmonaten ergab, nicht erst aus denen nach dem Vertragsschluss.

Die Begründung ist für andere Fälle wichtiger als der Einzelfall. Der Verweis des Gesetzes auf die „Leistungen nach § 43“ meint nach dem Senat die Leistungsart vollstationäre Pflege als solche, nicht nur Zeiten, in denen ein Zuschlag bestand oder bestanden hätte. Und dem Gesetz liegt der Gedanke zugrunde, dass ein Wechsel in ein Haus mit Pflegesatzvereinbarung nachteilsfrei möglich sein muss.

Kann das Sozialamt die Lücke schließen?

Bei den pflegebedingten Aufwendungen kann das Sozialamt die Lücke nicht schließen. Das Gesetz schließt eine Erstattung durch einen Sozialhilfeträger, die über die Grenze der Pflegekasse hinausgeht, ausdrücklich aus. Wer die Differenz nicht selbst tragen kann, bekommt sie bei diesem Vergütungsweg also nicht vom Sozialamt ersetzt.

Das ist der härteste Satz dieses Artikels, und er wird selten ausgesprochen. Er betrifft Menschen, deren Vermögen im Heim über die Jahre aufgebraucht wird: Was in einer Einrichtung mit vereinbarten Pflegesätzen der Übergang in die Hilfe zur Pflege wäre, ist hier keiner. Dann bleibt nur der Wechsel in ein Haus mit Pflegesatzvereinbarung.

Wie Sie dabei vorgehen und worauf Sie beim Kündigen achten müssen, steht in Kündigung des Heimvertrags. Welche Einrichtung Sie wählen dürfen, erklärt Wunsch- und Wahlrecht im Pflegeheim.

Woran erkennen Sie, welchen Vertrag ein Heim hat?

Fragen Sie danach, und fragen Sie schriftlich. Die entscheidende Frage lautet nicht „sind Sie zugelassen?“, sondern: Gilt für Ihr Haus eine Pflegesatzvereinbarung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch, und wie hoch ist der einrichtungseinheitliche Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5?

Kommt auf die zweite Hälfte keine Zahl, ist das die Antwort. Ein Haus mit Vereinbarung kennt diesen Betrag, denn er steht in seinem Vertrag und auf jeder Rechnung. Ein Haus ohne Vereinbarung kann ihn nicht nennen, weil es ihn nicht gibt.

Es gibt außerdem eine Pflicht, die auf Ihrer Seite steht: Pflegekasse und Einrichtung müssen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen rechtzeitig über die Folgen dieses Vergütungswegs unterrichten. Ist das nicht geschehen, halten Sie es fest. Fordern Sie die Auskunft bei beiden Stellen schriftlich an, und notieren Sie, wann Sie sie angefordert haben.