Inkontinenzmaterial auf Rezept: Was die Krankenkasse zahlt

Wer zahlt Vorlagen, Pants und Windelhosen?

Aufsaugende Inkontinenzhilfen zahlt die Krankenkasse. Sie sind Hilfsmittel nach § 33 SGB V, dem Fünften Sozialgesetzbuch, und gleichen eine Behinderung aus – in diesem Fall den Verlust der Kontinenz. Nicht die Pflegekasse ist zuständig, und ein Pflegegrad ist weder Voraussetzung noch Hindernis. Gebraucht wird allein eine ärztliche Verordnung.

Versorgt wird nicht stückweise. Die Kasse schließt mit Sanitätshäusern, Apotheken und Homecare-Anbietern Verträge und zahlt ihnen eine monatliche Pauschale je versorgter Person; die Höhe unterscheidet sich von Kasse zu Kasse und von Vertrag zu Vertrag. Sie selbst bekommen dafür die Menge geliefert, die Sie tatsächlich brauchen – die Pauschale ist die Rechengröße des Anbieters, nicht Ihre Obergrenze.

Wer den Anbieter aussucht, entscheiden Sie. § 33 SGB V erlaubt die freie Wahl unter allen Vertragspartnern Ihrer Kasse, und weder die Arztpraxis noch die Kasse darf Sie zu einem bestimmten Haus lenken. Wie die Hilfsmittelversorgung insgesamt funktioniert, steht im Ratgeber Hilfsmittel über das Rezept.

Was muss auf dem Rezept stehen?

Auf das Rezept gehören die Diagnose, die Art der Inkontinenz und der Bedarf pro Tag. Ausgestellt wird es von der Hausarztpraxis, der Urologie oder der Gynäkologie auf dem Formular für Hilfsmittel. Je genauer die Angaben, desto seltener kommt die Rückfrage der Kasse.

Die Kassen versorgen ab einer mittelgradigen Inkontinenz. Die Schweregrade stehen im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands, Produktgruppe 15, und werden über die Ausscheidungsmenge in einem festgelegten Zeitraum bestimmt. Für die Praxis heißt das: Eine gelegentlich feuchte Einlage reicht nicht; regelmäßiger, nennenswerter Urinverlust schon.

Zwei Punkte entscheiden häufiger über die Versorgung als alles andere. Erstens der Tagesbedarf: Wer nur „Inkontinenzvorlagen" verordnet bekommt, ohne Stückzahl, bekommt oft die Mindestmenge. Zweitens der Zeitraum – eine Verordnung über mehrere Monate erspart den monatlichen Gang in die Praxis. Und lösen Sie das Rezept zügig ein; nach einigen Wochen verliert es seine Gültigkeit.

Wie viel zahlen Sie selbst dazu?

Erwachsene zahlen eine gesetzliche Zuzahlung von zehn Prozent des Betrags, den die Kasse übernimmt – höchstens 10 € für den gesamten Monatsbedarf. Anders als bei einem einzelnen Hilfsmittel wird hier nicht je Packung gerechnet: Alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel eines Monats zusammen bleiben unter dieser Obergrenze.

Versicherte unter achtzehn Jahren zahlen nichts. Und wer im Kalenderjahr seine Belastungsgrenze erreicht hat, kann sich von allen Zuzahlungen befreien lassen; die Kasse stellt dafür eine Bescheinigung aus, die Sie dem Lieferanten vorlegen. Wie die Befreiung läuft, erklärt ein eigener Abschnitt im Ratgeber Hörgeräte: Kosten und Zuschuss.

Sammeln Sie die Quittungen des ganzen Haushalts. Zur Belastungsgrenze zählen alle Zuzahlungen zusammen – Medikamente, Fahrkosten, Krankenhaus, Hilfsmittel. Bei einer laufenden Inkontinenzversorgung ist die Grenze schneller erreicht, als die meisten denken.

Müssen Sie für brauchbares Material aufzahlen?

Nein. Für eine bedarfsgerechte Versorgung dürfen Sie nichts aufzahlen. § 127 SGB V verpflichtet die Kassen, in ihren Verträgen eine hinreichende Zahl mehrkostenfreier Hilfsmittel sicherzustellen – jeder Vertragspartner muss also aufzahlungsfreie Produkte anbieten können, die zu Ihrem Bedarf passen. Wird Ihnen nur Ware mit Aufpreis gezeigt, ist das kein Angebot, sondern eine Lücke in der Versorgung.

Eine Aufzahlung ist nur für das zulässig, was über das medizinisch Notwendige hinausgeht: dünneres Material, eine besondere Passform, mehr Komfort. Wählen Sie das bewusst, tragen Sie die Mehrkosten selbst, so steht es in § 33 SGB V. Der häufige Fall in der Praxis sieht aber anders aus – da wird die aufzahlungsfreie Variante gar nicht erst gezeigt.

Ihr stärkstes Werkzeug steht in § 127 Absatz 5 SGB V: Der Anbieter muss Sie vor der Versorgung beraten, welche Produkte für Ihren Fall geeignet und notwendig sind, diese Beratung schriftlich dokumentieren und sich von Ihnen unterschreiben lassen. Fragen Sie nach dieser Dokumentation. Wer zur Aufzahlung gedrängt wurde, ohne je eine aufzahlungsfreie Alternative gesehen zu haben, hat damit einen Ansatzpunkt – bei der Kasse und beim Wechsel des Lieferanten.

Warum zahlt das nicht die Pflegekasse aus der Pflegebox?

Weil die Pflegekasse nur nachrangig zuständig ist. § 40 SGB XI gibt Pflegehilfsmittel nur, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung zu leisten sind. Inkontinenzhilfen sind genau das – deshalb bleiben sie bei der Krankenkasse, und die Pauschale der Pflegekasse bleibt für anderes frei.

In diese Pauschale von 42 €/Monat gehören Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Schutzschürzen, Mund-Nasen-Schutz und Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch. Sie setzt mindestens Pflegegrad 1 und häusliche Pflege voraus. Wie Sie sie abrufen, steht im Ratgeber zur Pflegebox.

Für Sie heißt das: zwei Anträge, zwei Kostenträger, kein Entweder-oder. Die Verordnung fürs Inkontinenzmaterial geht an die Krankenkasse, der Antrag auf die Pauschale an die Pflegekasse. Wer wofür zuständig ist, sortiert der Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse.

Wer zahlt das Material im Pflegeheim?

Auch im Pflegeheim zahlt die Krankenkasse. Inkontinenzhilfen sind persönliche, medizinisch begründete Hilfsmittel und gehören nicht zu dem, was eine Einrichtung für den üblichen Pflegebetrieb vorhalten muss – § 33 SGB V stellt das ausdrücklich klar. Viele Heime rechnen dafür über eigene Verträge mit den Kassen ab.

Die Grenze verläuft dort, wo das Material nicht medizinisch nötig ist, sondern die Arbeit erleichtern soll. Wird jemand vorsorglich gewickelt, obwohl er zur Toilette begleitet werden könnte, ist das eine Frage der Pflegeorganisation und damit Sache der Einrichtung. Taucht auf der Heimrechnung eine Pauschale für Inkontinenzmaterial auf, lohnt die Rückfrage bei der Krankenkasse, ob dafür nicht längst ein Versorgungsvertrag besteht.

Was tun, wenn das Material nicht reicht oder die Kasse ablehnt?

Zu wenig Material ist fast immer eine Frage der Verordnung, nicht des Anspruchs. Lassen Sie den tatsächlichen Bedarf ärztlich neu festhalten – mit Stückzahl pro Tag und einer Begründung, warum die bisherige Menge nicht genügt. Eine Versorgungspauschale des Anbieters begrenzt Ihren gesetzlichen Anspruch nicht.

Gegen einen Ablehnungsbescheid hilft der Widerspruch. Er ist schriftlich innerhalb von 1 Monat nach Zugang des Bescheids einzulegen; eine kurze ärztliche Stellungnahme dazu wirkt mehr als jede eigene Schilderung. Bleibt der Lieferant das Problem und nicht die Kasse, wechseln Sie ihn – das geht ohne Begründung.

Und wenn die Kasse gar nicht antwortet: § 13 Absatz 3a SGB V setzt ihr Fristen für die Entscheidung. Verstreichen sie ohne begründete Zwischennachricht, dürfen Sie sich das Hilfsmittel selbst beschaffen und die Kosten erstattet verlangen – so hat es das Bundessozialgericht 2020 klargestellt. Die Sachleistung unmittelbar aus dem Fristablauf einzuklagen, geht dagegen nicht mehr; wer sich selbst versorgt, sollte Fristablauf und Notwendigkeit sauber dokumentieren.