Heilmittel als Hausbesuch: wenn Physiotherapie und Logopädie nach Hause kommen

Zwei Sätze hört man in Pflegehaushalten immer wieder. Der erste: Hausbesuche machen die Praxen nicht mehr. Der zweite: Nach zehn Terminen ist Schluss, das Budget ist aufgebraucht. Beide Sätze stimmen so nicht.

Was tatsächlich gilt, steht in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses — und sie ist an den entscheidenden Stellen überraschend klar. Sie erlaubt den Hausbesuch, sie kennt eine dauerhafte Verordnung, und für einen Teil der Fälle verbietet sie das Genehmigungsverfahren ausdrücklich.

Kommt die Physiotherapie auch nach Hause?

Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie können als Hausbesuch verordnet werden — die Richtlinie nennt die Behandlung in der häuslichen Umgebung als eine der beiden regulären Formen neben der Behandlung in der Praxis. Der Hausbesuch ist also kein Entgegenkommen, sondern ein vorgesehener Leistungsort.

Das zu wissen verändert das Gespräch in der Arztpraxis. Es geht nicht darum, jemanden zu einer Ausnahme zu überreden, sondern darum, auf dem Verordnungsformular das richtige Feld anzukreuzen. Ob eine Praxis dann tatsächlich Hausbesuche anbietet, ist eine andere Frage — eine organisatorische, keine rechtliche.

Seit einiger Zeit ist ein dritter Weg zugelassen: Heilmittel können nach Maßgabe der Verträge auch telemedizinisch in Echtzeit erbracht werden. Für ein Sprechtraining kann das praktisch sein, für eine Gangschule kaum. Der Hausbesuch bleibt der Normalfall, wenn jemand die Wohnung nicht mehr verlässt.

Wann darf ein Hausbesuch verordnet werden?

Zulässig ist die Verordnung eines Hausbesuchs, wenn die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann — oder wenn der Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. Zwei Varianten, beide knüpfen an medizinische Gründe an.

Was medizinisch ist, entscheidet die verordnende Praxis. Wer nach einem Schlaganfall nicht allein die Treppe hinunterkommt, wer schwer dement ist und in fremder Umgebung nicht mitarbeitet, wer unter Belastung sofort erschöpft: Das sind medizinische Gründe. Ein fehlendes Auto ist keiner, und auch eine lange Fahrt allein genügt nicht.

Eine Grenze zieht die Richtlinie ausdrücklich. Dass jemand in einer Einrichtung betreut wird, ist für sich keine ausreichende Begründung für einen Hausbesuch. Es muss also der Zustand der Person sein, der ihn verlangt, nicht der Ort, an dem sie sich aufhält.

Was ist ein langfristiger Heilmittelbedarf?

Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn sich aus der Begründung der verordnenden Praxis die Schwere und Langfristigkeit der Schädigungen, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten und ein nachvollziehbarer Therapiebedarf ergeben. Er ist der Schlüssel zu einer Behandlung, die nicht alle paar Wochen neu begründet werden muss.

Praktisch bringt er zwei Dinge. Erstens dürfen die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu zwölf Wochen verordnet werden; die Höchstmengen und die orientierende Behandlungsmenge des Heilmittelkataloges sind dabei nicht bindend. Zweitens kann eine Genehmigung unbefristet erteilt werden — und wenn sie befristet wird, darf die Frist ein Jahr nicht unterschreiten.

Für chronisch kranke und pflegebedürftige Menschen ist das der eigentliche Hebel. Nicht die einzelne Verordnung entscheidet über die Versorgung, sondern ob der langfristige Bedarf einmal festgestellt ist. Es lohnt sich deshalb, diesen Punkt früh anzusprechen und nicht nach dem fünften Rezept.

Weg	Verfahren
Diagnose steht in Anlage 2 der Richtlinie	Kein Antrag, keine Genehmigung — der langfristige Bedarf wird vorausgesetzt
Vergleichbare schwere dauerhafte Schädigung	Antrag bei der Krankenkasse, Entscheidung auf Grundlage der Verordnungskopie

Welche Diagnosen brauchen keinen Antrag?

Keinen Antrag brauchen die Diagnosen, die in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie stehen — in Verbindung mit der dort jeweils aufgeführten Diagnosegruppe. Für sie ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen, und die Richtlinie sagt denkbar klar: „Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt."

Das ist der Satz, auf den es sich zu berufen lohnt, wenn eine Kasse Unterlagen nachfordert. Steht die Diagnose mit der passenden Diagnosegruppe auf der Liste, gibt es nichts zu genehmigen. Die Verordnung wird ausgestellt, die Behandlung läuft.

Welche Diagnosen das sind, gibt dieser Artikel nicht wieder. Die Anlage ordnet Hunderte von Schlüsselnummern bestimmten Diagnosegruppen zu, und ein Eintrag ohne seine Gruppe ist wertlos. Fragen Sie in der Arztpraxis nach der Anlage 2 — dort liegt sie vor, und dort steht auch, welche Diagnosegruppe für die Verordnung gewählt wird.

Was gilt bei einer vergleichbaren Schädigung?

Bei einer schweren dauerhaften Schädigung, die mit den gelisteten vergleichbar, aber nicht aufgeführt ist, entscheidet die Krankenkasse auf Antrag. Sie entscheidet dabei auf Grundlage des Antrags und einer Kopie der vollständig ausgefüllten Verordnung; das Original bleibt bei Ihnen. Erforderlichenfalls zieht sie den Medizinischen Dienst hinzu.

Zwei Sätze der Richtlinie helfen in diesem Verfahren besonders. Die Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner Schädigungen ergeben, die jede für sich die Kriterien nicht erfüllen — das ist genau die Lage alter Menschen mit mehreren Erkrankungen. Und von Dauerhaftigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist.

Ein Ablehnungsgrund ist ausdrücklich verboten: Die Genehmigung darf nicht allein deshalb versagt werden, weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum innerhalb der Diagnosegruppe ändern kann. Wer eine Ablehnung mit dieser Begründung bekommt, hat ein starkes Argument. Umgekehrt kann die Kasse die Vergleichbarkeit ausschließen, wenn der Behandlungsbedarf prognostisch nur kurz besteht.

Wie lange darf die Krankenkasse für die Entscheidung brauchen?

Über Anträge auf langfristigen Heilmittelbedarf ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden — und das Gesetz sagt selbst, was danach gilt: Andernfalls gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Die Untätigkeit der Kasse geht damit nicht zu Ihren Lasten.

Eine Einschränkung gehört dazu. Soweit die Kasse für ihre Entscheidung ergänzende Informationen von Ihnen braucht, ist der Lauf der Frist bis zu deren Eingang unterbrochen. Antworten Sie auf Nachfragen also zügig und notieren Sie, wann Sie was geschickt haben — sonst lässt sich später nicht rekonstruieren, wann die vier Wochen abgelaufen waren.

Dokumentieren Sie auch den Eingang des Antrags. Dieselbe Mechanik kennt das Recht bei Hilfsmitteln, und dort scheitert sie regelmäßig am Nachweis; was dabei zu beachten ist, steht in Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln. Bleibt die Kasse ganz stumm, ist der nächste Schritt der in Untätigkeitsklage beschriebene.

Braucht eine längere Behandlung eine Genehmigung?

Eine längere Behandlung braucht keine Genehmigung der Krankenkasse. Das Gesetz sagt es ausdrücklich: Verordnungen, die über die in der Richtlinie geregelte orientierende Behandlungsmenge hinausgehen, bedürfen keiner Genehmigung durch die Kasse. Die orientierende Menge ist also eine Orientierung für die Praxis, keine Grenze für Sie.

Damit löst sich der Satz vom erschöpften Budget auf. Es gibt Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die Praxen betreffen, und es gibt Begründungspflichten in der Patientendokumentation. Was es nicht gibt, ist eine Obergrenze, die der Kasse ein Veto über die notwendige Behandlung gibt.

Für das Gespräch in der Praxis heißt das: Fragen Sie nicht, ob noch etwas geht, sondern was medizinisch nötig ist und wie es begründet wird. Und wenn die Behandlung dauerhaft gebraucht wird, führt der Weg über den langfristigen Bedarf — nicht über immer neue kurze Verordnungen.

Was zahlen Sie selbst?

Selbst zu zahlen ist die gesetzliche Zuzahlung, die bei Heilmitteln aus zwei Teilen besteht: einem Anteil der Kosten und zusätzlich einem Festbetrag je Verordnung. Sie trifft alle Versicherten ab dem vollendeten achtzehnten Lebensjahr; Kinder und Jugendliche zahlen für Heilmittel nichts, auch nicht für einen Hausbesuch.

Weil der Festbetrag je Verordnung anfällt, wird die Zuzahlung bei vielen kurzen Rezepten teurer als bei wenigen langen. Das ist ein zweiter, ganz praktischer Grund, den langfristigen Heilmittelbedarf anzusprechen: Eine Verordnung über zwölf Wochen kostet den Festbetrag einmal.

Über das Jahr greift die Belastungsgrenze. Ist sie erreicht, befreit die Kasse auf Antrag; bei schwerwiegender chronischer Krankheit liegt sie niedriger. Sammeln Sie die Quittungen ab Januar, auch die aus der Apotheke — alle Zuzahlungen zählen in denselben Topf. Wie die Krankenkasse von der Pflegekasse zu unterscheiden ist, erklärt Krankenkasse oder Pflegekasse.

Häufige Fragen

Meine Mutter kommt nicht mehr in die Praxis. Genügt das als Begründung?

Wenn sie die Praxis aus medizinischen Gründen nicht aufsuchen kann, ja — darauf stellt die Richtlinie ab. Entscheidend ist, dass der Grund medizinisch ist und in der Verordnung steht. Der Abschnitt „Wann darf ein Hausbesuch verordnet werden?" nennt den Wortlaut.

Die Praxis sagt, das Budget sei erschöpft. Stimmt das?

Ein Budget, das eine notwendige Verordnung verbietet, gibt es in dieser Form nicht. Die Richtlinie kennt orientierende Mengen, und eine Verordnung darüber hinaus braucht keine Genehmigung der Kasse. Der Abschnitt „Braucht eine längere Behandlung eine Genehmigung?" erklärt das.

Wir warten seit Wochen auf die Entscheidung über den Antrag. Was nun?

Für Anträge auf langfristigen Heilmittelbedarf sieht das Gesetz eine feste Frist vor, und es sagt ausdrücklich, was nach ihrem Ablauf gilt. Der Abschnitt „Wie lange darf die Krankenkasse für die Entscheidung brauchen?" nennt die Regel und ihre Ausnahme.

Muss ich jedes Mal einen neuen Antrag stellen?

Nein. Steht die Diagnose auf der Liste der Richtlinie, findet gar kein Antragsverfahren statt. Und eine erteilte Genehmigung kann unbefristet sein; eine Befristung darf eine Mindestdauer nicht unterschreiten. Beides erklären die Abschnitte zum langfristigen Bedarf.

Zahlt die Pflegekasse die Physiotherapie, wenn ein Pflegegrad vorliegt?

Nein. Heilmittel sind eine Leistung der Krankenkasse und hängen an der ärztlichen Verordnung. Ein Pflegegrad ändert daran nichts — er löst andere Leistungen aus. Welche Kasse wofür zuständig ist, trennt der Ratgeber zur Abgrenzung der beiden Kassen.

Quellen

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