Besondere Bedarfskonstellation: Pflegegrad 5 ohne die Punktzahl

Was ist eine besondere Bedarfskonstellation?

Eine besondere Bedarfskonstellation ist die einzige Ausnahme von der Punkterechnung der Pflegebegutachtung. Normalerweise entscheidet die Gesamtpunktzahl über den Pflegegrad. Liegt eine solche Konstellation vor, wird der Pflegegrad 5 auch dann zugeordnet, wenn die Punkte unter der Grenze von 90 bleiben — die Rechnung wird also nicht korrigiert, sondern übergangen.

Im Gesetz steht das in einem Satz. Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden. Welche Konstellationen das sind, sagt das Gesetz selbst nicht — es überlässt die Festlegung dem Medizinischen Dienst Bund, der sie in die Begutachtungs-Richtlinien schreibt.

Diese Richtlinien sind für die Medizinischen Dienste und die Pflegekassen verbindlich. Was in der Pflege von Tag zu Tag unerträglich sein mag, ist damit noch keine besondere Bedarfskonstellation. Maßgeblich ist allein, was dort als Fall festgelegt ist.

Welcher Fall ist festgelegt?

Festgelegt ist ein einziger Fall: die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine. Die Richtlinien sagen das in einem Satz, der keine Auslegung zulässt — als besondere Bedarfskonstellation ist nur dieser eine Zustand festgelegt. Verlangt wird der vollständige Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen.

Dazu kommt eine zweite Bedingung, die leicht überlesen wird: Der Verlust darf nicht durch Hilfsmittel ausgeglichen sein. Wer mit einer Prothese, einer Schiene oder einer Orthese greifen oder stehen kann, erfüllt das Kriterium nicht. Es geht um den Zustand mit den Hilfsmitteln, die vorhanden sind, nicht um den Zustand ohne sie.

Spielt es eine Rolle, woher die Lähmung kommt?

Nein, die Ursache ist ausdrücklich gleichgültig. Die Richtlinien sagen, das Kriterium erfasse in der Regel Personen mit einer Bewegungsunfähigkeit beider Arme und beider Beine unabhängig von der Ursache. Unfall, Schlaganfall, eine Nervenerkrankung, eine angeborene Fehlbildung oder ein Tumor — die Diagnose entscheidet nicht.

Das ist mehr als eine Formalie. Es bedeutet, dass die Frage im Begutachtungstermin nicht lautet, welche Krankheit vorliegt, sondern was die vier Gliedmaßen noch können. Wer über die Krankheit diskutiert, diskutiert am Kriterium vorbei.

Deshalb taucht die Fallgruppe auch bei ganz verschiedenen Krankheitsbildern auf. Nach einem schweren Schlaganfall etwa kann sie in Betracht kommen; die Wege zum Pflegegrad in dieser Lage beschreibt Pflegegrad nach einem Schlaganfall.

Zählt eine kleine Restbeweglichkeit noch dagegen?

Nein, eine minimale Restbeweglichkeit der Arme steht der Feststellung nicht entgegen. Die Richtlinien sagen das ausdrücklich und in einem eigenen Satz: Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch dann vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme vorhanden ist oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.

Das ist der praktisch wichtigste Satz des ganzen Kapitels. Er zieht genau dort die Grenze, wo die Begutachtung im Alltag scheitert — ein Finger, der sich bewegt, ein Arm, der zuckt, eine Hand, die beim Berühren zugreift. Nichts davon ist eine Greiffunktion, und nichts davon spricht gegen die besondere Bedarfskonstellation.

Wer also im Gutachten liest, der Betroffene könne „noch etwas greifen", sollte genau hinsehen, was damit gemeint ist. Ein unkontrollierbarer Reflex ist kein Greifen im Sinne der Richtlinien.

Warum reicht bei diesen Menschen die Punktzahl nicht?

Weil das Begutachtungsinstrument sie nicht abbildet. Die Richtlinien begründen die Ausnahme selbst, und die Begründung erklärt das ganze Konstrukt: Die gesundheitlichen Probleme dieser Gruppe entziehen sich einer pflegefachlichen Systematisierung im Begutachtungsinstrument. Die Punkte entstehen an anderen Stellen als dort, wo diese Menschen ihre Hilfe brauchen.

Konkret heißt das: Ein Mensch, der vollständig von personeller Hilfe abhängig ist, kann im Bereich der Module zu den kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten und zu den Verhaltensweisen null Punkte haben — er denkt klar und verhält sich unauffällig. Und bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte können die Beeinträchtigungen gering ausfallen. Die Summe bleibt dann unter der Grenze, obwohl nichts mehr ohne Hilfe geht.

Die Ausnahme ist also keine Großzügigkeit, sondern eine Reparatur am Messinstrument. Daraus folgt, was im nächsten Abschnitt steht und was vor Gericht entschieden wurde: Sie passt nur auf den Fall, für den sie gebaut wurde. Wie die Punkte sonst zustande kommen, erklärt Gutachtertermin vorbereiten.

Was gilt bei Kindern und Säuglingen?

Bei Kindern ist die Frage immer zu stellen. Die Richtlinien ordnen an, dass die Beurteilung bei Kindern altersunabhängig stets erforderlich ist. Während bei Erwachsenen einzelne Kriterien je nach Lage entfallen können, gehört dieses bei Kindern in jede Begutachtung — vom ersten Lebensmonat an.

Bei den Jüngsten ist es sogar das einzige Kriterium seines Moduls. Für Kinder bis zu achtzehn Monaten wird im Bereich der Mobilität nur die besondere Bedarfskonstellation beurteilt, nichts sonst. Als Beispiele nennen die Richtlinien hier zusätzlich schwerste Fehlbildungen und Spastiken.

Und für Säuglinge gibt es einen eigenen Satz, der Eltern das Argument in die Hand gibt: Eine besondere Bedarfskonstellation liegt auch dann vor, wenn bei Säuglingen keine Bewegungen der Gliedmaßen erkennbar sind. Was bei der Begutachtung von Kindern sonst anders läuft, steht in Pflegegrad bei Kindern.

Kann ein Gericht einen weiteren Härtefall anerkennen?

Nein, und das ist höchstrichterlich entschieden. Das Bundessozialgericht hat im Februar 2024 im Leitsatz festgehalten, dass die Ermächtigung zur Ausweisung besonderer Bedarfskonstellationen auf eine regelhafte Ergänzung der Einstufung für sehr seltene Fallkonstellationen zielt — nicht auf eine Ermächtigung zur Härtefallentscheidung im Einzelfall.

Der Satz richtet sich an die Verwaltung und an die Gerichte zugleich. Eine Pflegekasse darf aus der Vorschrift keine freie Billigkeitsentscheidung machen. Und ein Sozialgericht darf keine weiteren, „vergleichbaren" Konstellationen erfinden, solange die Festlegung in den Richtlinien mit Gesetz und Verfassung vereinbar ist.

Wo steht das im Gutachten?

Im Formulargutachten gibt es dafür eine eigene Zeile. Sie heißt „Besondere Bedarfskonstellation" und trägt die Kennziffer des Mobilitäts-Moduls; beantwortet wird sie mit Ja oder Nein. Es gibt kein Punktefeld und keine Abstufung — ein Kreuz, und davon hängt der Pflegegrad ab.

Fordern Sie das Gutachten an, wenn Sie es nicht automatisch bekommen haben, und sehen Sie zuerst auf diese Zeile. Steht dort „nein", lesen Sie weiter, wie der Gutachter die Gliedmaßen beschrieben hat: Greifen, Stehen, Gehen, benutzte Hilfsmittel. Dort entscheidet sich die Frage, nicht in der Zusammenfassung.

Den Weg zum Gutachten beschreibt Pflegegutachten anfordern. Was sich mit der neuen Fassung der Richtlinien insgesamt geändert hat — dieses Kriterium gehört nicht dazu, es ist unverändert geblieben —, steht in Neue Begutachtungs-Richtlinien.

Was tun, wenn das Kreuz an der falschen Stelle steht?

Dann argumentieren Sie über die Funktionen, nicht über die Belastung. Drei Dinge entscheiden: Greifen, Stehen, Gehen — und ob Hilfsmittel das ausgleichen. Schreiben Sie für jede der vier Gliedmaßen auf, was tatsächlich noch möglich ist, und zwar mit Beispielen aus dem Tag, nicht mit Adjektiven.

Hilfreich sind Sätze, die ein Dritter nachprüfen kann. Der Löffel wird nicht gehalten, sondern fällt. Das Stehen gelingt auch im Stehbrett nicht ohne zwei Personen. Der Arm bewegt sich, aber nicht auf Aufforderung. Genau solche Beobachtungen treffen das Kriterium, weil sie von Funktion sprechen.

Ziehen Sie Befunde hinzu, die dasselbe sagen: Entlassungsberichte, Berichte aus der Physiotherapie, Hilfsmittelverordnungen. Und unterscheiden Sie im Widerspruch sauber zwischen zwei Angriffen — der falschen Tatsachenfeststellung hier und einer zu niedrigen Punktzahl in den Modulen dort. Beides kann man zugleich rügen, aber nicht durcheinander.