Zusätzliche Betreuung im Pflegeheim: der Anspruch, den die Pflegekasse zahlt

Im Heim gibt es eine Leistung, die nicht in der Pflegeplanung steht und nicht auf der Rechnung erscheint: Zeit. Vorlesen, spazieren gehen, gemeinsam kochen, ein Gespräch am Nachmittag. Dafür ist eigenes Personal vorgesehen, und dafür zahlt die Pflegekasse einen eigenen Zuschlag.

Der Anspruch steht seit Jahren im Gesetz, aber er ist der unbekannteste im Heimrecht. Das liegt daran, dass er nirgends auftaucht, wo Angehörige hinsehen — nicht im Bescheid der Pflegekasse und nicht in der monatlichen Abrechnung. Wer ihn nicht kennt, kann auch nicht nachfragen, ob er eingelöst wird.

Was ist die zusätzliche Betreuung und Aktivierung?

Eine eigene Leistung neben der Pflege. Das Gesetz beschreibt sie als Betreuung und Aktivierung, „die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht". Es geht also ausdrücklich nicht um das, was ohnehin geschuldet ist, sondern um das, was darüber liegt.

Gemeint ist Zuwendung im Alltag. Begleitung bei Spaziergängen, Gespräche, gemeinsames Singen, Spiele, Hilfe beim Lesen der Zeitung, Beschäftigung mit vertrauten Handgriffen aus dem früheren Leben. Für wen das weich klingt: Es ist die Leistung, an der sich entscheidet, ob ein Tag im Heim aus Mahlzeiten und Wartezeit besteht oder aus mehr.

Dafür beschäftigt die Einrichtung eigenes Personal — Betreuungskräfte, die keine Pflegeaufgaben übernehmen. Welche Qualifikation sie mitbringen und welche Aufgaben sie haben, legen Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen fest; sie werden erst wirksam, wenn das Bundesgesundheitsministerium sie genehmigt hat. Deren Inhalt gibt dieser Artikel nicht wieder, weil er dafür keine Primärquelle gelesen hat.

Wer im Heim hat diesen Anspruch?

Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen — so steht es im Gesetz, ohne jede Unterscheidung nach Pflegegrad. Es gibt also keine Schwelle, ab der die Betreuung erst dazukommt, und keinen Grad, bei dem sie entfällt. Auch der Demenz ist der Anspruch nicht vorbehalten.

Die Leistung wird im Heimalltag oft als Angebot für Menschen mit Demenz verstanden. Im Gesetzestext steht das nicht. Dort steht keine Diagnose und keine Voraussetzung außer der, dass jemand pflegebedürftig ist und in einer stationären Pflegeeinrichtung lebt. Wer also ohne Demenz im Heim wohnt und vom Angebot nichts gehört hat, kann danach fragen.

Der Zusatz „nach Maßgabe von § 84 Absatz 8 und § 85 Absatz 8" ist dabei kein Vorbehalt gegen Sie, sondern ein Verweis auf das Verfahren zwischen Einrichtung und Pflegekassen. Ob und in welcher Höhe für Ihr Heim ein Zuschlag vereinbart ist, sagt Ihnen die Pflegekasse; sie ist an der Vereinbarung beteiligt.

Wer bezahlt die zusätzliche Betreuung?

Die Pflegekasse, und zwar allein. Das Gesetz sagt es in zwei Sätzen nacheinander: Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen, und bei privat Versicherten vom Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Schutzes zu erstatten. Danach folgt der Satz, auf den es ankommt.

Er lautet: „Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden." Das ist eine der klarsten Formulierungen im ganzen Pflegeversicherungsrecht. Kein Eigenanteil, kein Selbstbehalt, keine Umlage über die Nebenkosten — und auch nicht teilweise.

Der Zuschlag läuft deshalb auch nicht gegen das Monatsbudget der Pflegeleistungen. Er ist ein zusätzliches Entgelt neben der Pflegevergütung, nicht ein Teil davon. Für den Eigenanteil im Heim ändert er also nichts — weder nach oben noch nach unten. Woraus dieser Anteil sich zusammensetzt, steht in Eigenanteil im Pflegeheim.

Darf das Heim die Betreuung als Zusatzleistung abrechnen?

Nicht die Betreuung nach dieser Vorschrift. Das Gesetz schließt doppelte Berechnung ausdrücklich aus: Die Aufwendungen für das zusätzliche Betreuungspersonal dürfen weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen berücksichtigt werden. Beide Türen sind damit zugleich geschlossen — die über den Eigenanteil und die über eine gesonderte Vereinbarung.

Zusatzleistungen gibt es im Heim trotzdem, und sie sind erlaubt. Sie betreffen besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus. Sie müssen vorher schriftlich vereinbart und den Landesverbänden der Pflegekassen mitgeteilt sein.

Der Unterschied ist für die Rechnung entscheidend. Ein Posten, der Begleitung, Beschäftigung oder Aktivierung beschreibt, gehört zur kassenfinanzierten Leistung und darf Ihnen nicht in Rechnung gestellt werden; ein Friseurbesuch oder ein größeres Zimmer sind etwas anderes. Wo die Grenze im Einzelnen liegt, erklärt Zusatzleistungen im Pflegeheim.

Posten	Rechtsgrundlage	Wer zahlt
Allgemeine Pflegeleistungen	Pflegesätze nach § 84 SGB XI	Pflegekasse und Eigenanteil der Bewohner
Zusätzliche Betreuung und Aktivierung	Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 8 SGB XI	Allein die Pflegekasse
Zusatzleistungen	Vereinbarung nach § 88 SGB XI	Allein die Bewohner

Wie viel Personal steckt hinter dem Anspruch?

Das Gesetz rechnet nicht in Köpfen, sondern in Geld: Je Pflegebedürftigem wird in der Regel ein bestimmter Anteil der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert. Aus dem Anteil ergibt sich rückwärts, auf wie viele Bewohner eine zusätzliche Vollzeitstelle kommen soll.

Den Anteil nennt diese Seite nicht als Zahl — Prozentsätze stehen auf wasmirzusteht.de nur dort, wo sie zentral gepflegt werden. Im Gesetzestext ist er nachzulesen; die Fundstelle steht unten im Quellenverzeichnis. Wichtiger als der Wert ist ohnehin die Bedingung daneben: In vollstationären Einrichtungen muss das Personal sozialversicherungspflichtig beschäftigt sein.

Diese Betreuungskräfte zählen nicht zum Pflegepersonal. Sie dürfen also nicht eingesetzt werden, um Lücken im Pflegedienstplan zu füllen, und sie ersetzen keine Pflegefachkraft. Umgekehrt gilt dasselbe: Wer als Pflegekraft nebenbei betreut, erfüllt diesen Anspruch nicht. Was bei Unterschreitung der vereinbarten Pflegeausstattung gilt, steht in Personalmangel im Pflegeheim.

Muss das Heim auf das Angebot hinweisen?

Ja, und zwar nachprüfbar und deutlich. Mit diesen beiden Wörtern verpflichtet das Gesetz die Einrichtung, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des stationären Pflegevertrages darauf hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. Der Hinweis ist also Teil des Vertragsgesprächs, nicht eine spätere Höflichkeit.

„Nachprüfbar" heißt: Es muss sich später zeigen lassen, dass der Hinweis erfolgt ist. Ein Satz im Nebensatz einer Hausordnung genügt dafür kaum. „Deutlich" heißt, dass der Hinweis als solcher erkennbar sein muss und nicht zwischen Formalien verschwindet.

Fehlt der Hinweis, fehlt deshalb nicht der Anspruch. Er folgt aus dem Gesetz und nicht aus dem Vertrag. Ein unterlassener Hinweis ist aber ein guter Anknüpfungspunkt für das Gespräch mit der Heimleitung — und ein Umstand, den die Pflegekasse erfahren sollte.

Was gilt, wenn die Betreuung nicht stattfindet?

Dann darf der Zuschlag nicht berechnet werden. Das Gesetz macht diesen Punkt sogar zur Voraussetzung der Vereinbarung: Die Vertragsparteien müssen Einvernehmen darüber erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird. Ohne dieses Einvernehmen gibt es keinen Zuschlag.

Das Wort „soweit" ist dabei wichtig. Es geht nicht um alles oder nichts, sondern um den Teil, der ausfällt. Ist eine von zwei Stellen seit Monaten unbesetzt, entfällt die Berechnungsgrundlage in diesem Umfang — nicht vollständig, aber auch nicht gar nicht.

Wirksam wird das gegenüber der Pflegekasse, nicht gegenüber Ihnen. Sie zahlen den Zuschlag ja nicht, also kann Ihre Rechnung auch nicht sinken. Der Ausfall ist deshalb kein Geldthema für Sie, sondern ein Qualitäts- und Vertragsthema — und die Stelle, an die er gehört, ist die Pflegekasse.

Was können Angehörige konkret tun?

Zuerst fragen, dann aufschreiben. Erkundigen Sie sich bei der Pflegekasse, ob für die Einrichtung ein Vergütungszuschlag vereinbart ist, und bei der Heimleitung, wie viele Betreuungskräfte beschäftigt sind und wann sie im Haus sind. Notieren Sie anschließend über einige Wochen, was tatsächlich angeboten wurde und wer daran teilnehmen konnte.

Diese Notizen sind das einzige, was später zählt. „Es passiert nichts" ist schwer zu bearbeiten; „in drei Wochen fand ein Angebot statt, am 12., 19. und 26., jeweils mittwochs" ist eine Tatsache, die die Pflegekasse prüfen kann. Legen Sie auch den Monatsplan bei, falls das Haus einen aushängt.

Richten Sie die Beschwerde an die Pflegekasse der betroffenen Person und bitten Sie darum, der Sache nachzugehen; sie ist Vertragspartei und hat ein eigenes Interesse daran, nicht für Leistungen zu zahlen, die nicht erbracht werden. Die Heimleitung bekommt eine Kopie — das beschleunigt Gespräche erfahrungsgemäß mehr als jede Ankündigung.

Häufige Fragen

Im Heimvertrag steht nichts von zusätzlicher Betreuung. Haben wir den Anspruch trotzdem?

Der Anspruch steht im Gesetz, nicht im Vertrag. Das Heim ist sogar verpflichtet, bei Verhandlung und Abschluss des Vertrages nachprüfbar und deutlich auf das Angebot hinzuweisen. Fehlt der Hinweis, fehlt nicht der Anspruch. Der Abschnitt „Muss das Heim auf das Angebot hinweisen?" erklärt die Pflicht.

Auf unserer Rechnung steht ein Posten für Betreuung. Müssen wir den zahlen?

Prüfen Sie, worum es sich handelt. Für die zusätzliche Betreuung nach dem Gesetz dürfen Bewohner weder ganz noch teilweise belastet werden. Etwas anderes gilt für vereinbarte Zusatzleistungen. Der Abschnitt „Darf das Heim die Betreuung als Zusatzleistung abrechnen?" zeigt den Unterschied.

Gilt der Anspruch auch bei Kurzzeitpflege und in der Tagespflege?

Das Gesetz spricht von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen und knüpft an die Vergütungsvereinbarung der jeweiligen Einrichtung an. Ob für Ihre Einrichtung ein Vergütungszuschlag vereinbart ist, erfahren Sie bei der Pflegekasse. Der Abschnitt „Wer im Heim hat diesen Anspruch?" ordnet das ein.

Die Betreuungskraft ist seit Wochen krank. Wird die Rechnung dann niedriger?

Für Sie ändert sich nichts, denn Sie zahlen den Zuschlag nicht. Wirksam wird der Ausfall gegenüber der Pflegekasse: Der Zuschlag darf nicht berechnet werden, soweit die Betreuung nicht erbracht wird. Der Abschnitt „Was gilt, wenn die Betreuung nicht stattfindet?" erklärt den Weg.

Quellen

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