Klage beim Sozialgericht: wenn der Widerspruch gescheitert ist

Wann ist die Klage der nächste Schritt?

Die Klage kommt nach dem Widerspruch. Erst wenn die Pflegekasse oder Krankenkasse Ihren Widerspruch mit einem Widerspruchsbescheid zurückgewiesen hat, ist der Weg zum Sozialgericht offen. Zuständig sind die Sozialgerichte für die gesetzliche Krankenversicherung, die soziale Pflegeversicherung und auch für die private Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch.

Den Weg bis zum Widerspruchsbescheid — Frist, Begründung, Gutachten anfordern — beschreibt Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid. Diese Seite setzt dort an, wo der Widerspruch erfolglos geblieben ist.

Ein anderer Fall ist die Kasse, die überhaupt nicht entscheidet. Dann gibt es keinen Bescheid, gegen den Sie klagen könnten, sondern die Untätigkeitsklage. Wann sie zulässig ist, steht in Die Kasse entscheidet nicht: Untätigkeitsklage beim Sozialgericht.

Wie lange haben Sie Zeit für die Klage?

Sie haben einen Monat Zeit, gerechnet ab der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids. So steht es in § 87 SGG. Kommt der Bescheid mit einfacher Post, gilt er am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben — es sei denn, er ist nachweislich später angekommen. Ab diesem Tag läuft der Monat.

Ein Beispiel: Der Bescheid trägt das Datum eines Montags und geht am selben Tag zur Post. Dann gilt er am Freitag als bekannt gegeben, und die Klage muss spätestens am entsprechenden Tag des Folgemonats beim Gericht sein. Rechnen Sie im Zweifel vom früheren Datum aus und warten Sie nicht bis zum letzten Tag.

Zwei Sicherungen gibt es. Fehlt im Widerspruchsbescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Und wer ohne eigenes Verschulden — etwa wegen eines Krankenhausaufenthalts — die Frist versäumt, kann Wiedereinsetzung beantragen. Das muss innerhalb eines Monats nach Wegfall des Hindernisses geschehen, zusammen mit der Klage selbst.

Bei welchem Gericht reichen Sie die Klage ein?

Zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk die klagende Person zur Zeit der Klageerhebung wohnt. Bei einem Streit um den Pflegegrad ist das die pflegebedürftige Person, nicht die Angehörige, die sich um alles kümmert. Name und Anschrift des Gerichts stehen in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Widerspruchsbescheids.

Ist die pflegebedürftige Person inzwischen umgezogen, etwa ins Heim oder zu einer Tochter in eine andere Stadt, zählt der Wohnsitz am Tag der Klage. Die Belehrung kann dann auf das falsche Gericht zeigen. Prüfen Sie deshalb vor dem Absenden, welches Sozialgericht für den heutigen Wohnort zuständig ist.

Was muss in der Klage stehen?

Weniger, als die meisten vermuten. Zwingend sind nur drei Angaben: wer klagt, gegen wen, und worum es geht. Alles andere — ein genauer Antrag, die Begründung, Beweismittel — soll in der Klage stehen, kann aber nachgereicht werden. Das Gericht fordert fehlende Angaben mit einer Frist an.

Üblich ist die schriftliche Klage. Es gibt aber einen zweiten Weg, den kaum jemand kennt: Sie können die Klage bei der Geschäftsstelle des Sozialgerichts zu Protokoll geben. Eine Mitarbeiterin schreibt dann auf, was Sie wollen, und Sie unterschreiben. Das hilft, wenn Sie unsicher sind, wie man so etwas formuliert.

Für die Frist reicht eine kurze Klage. „Hiermit erhebe ich Klage gegen den Bescheid vom … in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom …; Begründung folgt" genügt, um den Monat zu wahren. Die Begründung schreiben Sie danach in Ruhe — am besten entlang der Punkte, an denen das Gutachten aus Ihrer Sicht falsch liegt.

Was passiert, nachdem die Klage eingegangen ist?

Das Gericht schickt die Klage an die Kasse, fordert die Akten an und ermittelt dann selbst. Anders als im Zivilprozess müssen Sie nicht alles beweisen: Das Sozialgericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen. Es kann Befundberichte bei Ärztinnen und Ärzten anfordern, Zeugen hören und ein eigenes Gutachten in Auftrag geben.

Bei einem Streit um den Pflegegrad ist dieses gerichtliche Gutachten oft der Wendepunkt. Häufig besucht eine vom Gericht bestellte Sachverständige die pflegebedürftige Person erneut und bewertet dieselben Bereiche wie der Medizinische Dienst. Bereiten Sie sich darauf vor wie auf den ersten Termin; die Hinweise in Gutachtertermin vorbereiten gelten hier genauso.

Ein Urteil ist nur eines von mehreren möglichen Enden. Manchmal gibt die Kasse nach, sobald das Gutachten vorliegt — ein angenommenes Anerkenntnis erledigt den Streit. Möglich ist auch ein Vergleich, etwa über den Zeitpunkt, ab dem ein höherer Pflegegrad gilt.

Können Sie einen Gutachter Ihrer Wahl verlangen?

Ja, das ist ein besonderes Recht im sozialgerichtlichen Verfahren. Nach § 109 SGG muss das Gericht auf Antrag der versicherten Person einen bestimmten Arzt gutachtlich hören — etwa die Neurologin, die die Erkrankung seit Jahren begleitet. Der Haken: Das Gericht kann verlangen, dass Sie die Kosten vorschießen.

Ob Sie diese Kosten am Ende tragen, ist damit nicht endgültig gesagt: Das Gesetz lässt ausdrücklich zu, dass das Gericht später anders entscheidet. Eine Garantie dafür gibt es nicht. Auch Prozesskostenhilfe befreit nicht von diesem Vorschuss.

Stellen Sie den Antrag deshalb nicht als Erstes. Sinnvoll ist er meist dann, wenn das Gutachten des Gerichts vorliegt und aus Ihrer Sicht wichtige Einschränkungen übersieht. Zu spät darf er aber auch nicht kommen: Wer ihn aus grober Nachlässigkeit hinauszögert, riskiert die Ablehnung.

Was kostet die Klage?

Gerichtskosten fallen für Sie nicht an. Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für Versicherte, Leistungsempfänger und Menschen mit Behinderungen kostenfrei, solange sie in dieser Eigenschaft klagen — so regelt es § 183 SGG. Kosten entstehen nur, wenn Sie eine Anwältin beauftragen oder ein Wahlgutachten nach § 109 SGG beantragen.

Gewinnen Sie, entscheidet das Gericht, ob und in welchem Umfang die Kasse Ihre notwendigen Auslagen erstattet. Die gesetzliche Vergütung einer Anwältin gehört ausdrücklich dazu. Verlieren Sie, tragen Sie Ihre eigenen Auslagen, aber nicht die der Kasse.

Wer sich eine Anwältin nicht leisten kann, kann Prozesskostenhilfe beantragen. Es gelten die Regeln der Zivilprozessordnung: Die Klage muss hinreichende Aussicht auf Erfolg haben und darf nicht mutwillig erscheinen. Eine Ausnahme von der Kostenfreiheit gibt es nur, wenn jemand weiterklagt, obwohl das Gericht die Klage ausdrücklich als missbräuchlich bezeichnet und auf die Kostenfolge hingewiesen hat.

Brauchen Sie einen Anwalt?

Nein. Vor dem Sozialgericht und auch vor dem Landessozialgericht dürfen Sie den Rechtsstreit selbst führen. Sie dürfen sich außerdem von volljährigen Familienangehörigen vertreten lassen, solange diese dafür kein Geld bekommen. Die Tochter, die schon den Widerspruch geschrieben hat, kann also auch die Klage übernehmen.

Neben Anwältinnen und Anwälten dürfen auch Vereinigungen vertreten, deren Satzung die Beratung und Vertretung von Menschen mit Behinderungen wesentlich umfasst — allerdings nur für ihre Mitglieder. Für Pflegebedürftige, die ohnehin Mitglied in einem Sozialverband sind, ist das oft der naheliegende Weg.

Klagt die Tochter nicht als Vertreterin, sondern für die Mutter, die selbst nicht mehr entscheiden kann, braucht sie dafür eine Vorsorgevollmacht oder eine rechtliche Betreuung. Wie das Gericht einen Betreuer bestellt, erklärt Rechtliche Betreuung: wann das Gericht einen Betreuer bestellt.