Begutachtung nach Aktenlage: wann der Medizinische Dienst ohne Hausbesuch entscheidet

Wo findet die Begutachtung normalerweise statt?

Die Begutachtung findet zu Hause statt. § 18a Absatz 2 Satz 1 SGB XI sagt das in einem einzigen Satz: Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Gemeint ist die Wohnung oder das Zimmer im Heim — der Ort also, an dem sich zeigt, was im Alltag noch allein gelingt und was nicht.

Das ist keine Formalie. Der Pflegegrad hängt nach § 14 und § 15 SGB XI daran, wie selbständig jemand in sechs Lebensbereichen noch ist: bei der Bewegung, im Umgang mit Krankheit und Therapie, bei der Körperpflege, im Verhalten, bei der Gestaltung des Alltags. Die Schwelle zur Dusche, der Sessel, aus dem niemand mehr allein hochkommt, die Tabletten in der Schublade — all das steht in keinem Arztbrief.

Wie Sie sich auf einen solchen Termin vorbereiten, steht im Ratgeber Gutachtertermin vorbereiten.

Wann darf ohne Hausbesuch begutachtet werden?

Ohne Hausbesuch darf nur in zwei Fällen begutachtet werden. § 18a Absatz 2 Satz 5 SGB XI zählt sie auf: wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht, oder wenn eine Krisensituation von nationaler oder regionaler Tragweite einer Untersuchung in der Wohnung entgegensteht. Andere Gründe nennt das Gesetz nicht.

Der Unterschied in der rechten Spalte ist wichtig, und er wird oft übersehen. Die Sätze, die den Wunsch nach einer persönlichen Untersuchung schützen und vorschreiben, woraus die Begutachtung zu speisen ist, stehen im Gesetz ausdrücklich nur für die Krisen-Ausnahme. Für die Aktenlage gilt allein der eine strenge Maßstab: Das Ergebnis muss feststehen.

Was bedeutet eine eindeutige Aktenlage?

Eine eindeutige Aktenlage liegt erst vor, wenn das Ergebnis der Untersuchung schon feststeht. Der Wortlaut verlangt nicht, dass es wahrscheinlich ist oder dass die Akte in eine Richtung weist. Solange eine Untersuchung im Wohnbereich zu einem anderen Ergebnis führen könnte, trägt die Ausnahme nicht.

Denkbar ist das vor allem in eindeutigen Lagen: ein Mensch im Wachkoma, eine vollständige Lähmung, ein Zustand, über den die Berichte der Klinik keine Frage offenlassen. Dann läuft die Prüfung auf dasselbe Ergebnis hinaus, gleich wer wo hinsieht. Häufiger ist der andere Fall — die Diagnose steht fest, die Selbständigkeit im Alltag aber nicht.

Genau hier liegt der Hebel für Angehörige. Eine Diagnose sagt wenig darüber, ob jemand sich noch allein waschen, ankleiden und im Wohnraum fortbewegen kann. Zwei Menschen mit demselben Befund können in ganz verschiedenen Pflegegraden landen. Wer das konkret schildert, entzieht der Annahme einer eindeutigen Aktenlage den Boden.

Welche Unterlagen landen überhaupt in der Akte?

In der Akte liegt, was jemand hineingelegt hat. Typisch sind der Entlassungsbericht des Krankenhauses, Arztbriefe, der Medikamentenplan und frühere Gutachten. Nach § 18a Absatz 9 SGB XI soll der Medizinische Dienst außerdem — mit Ihrer Einwilligung — die behandelnden Ärztinnen und Ärzte einbeziehen und Auskünfte einholen.

Derselbe Absatz nennt noch etwas, das viele Familien nicht wissen: Mit Einwilligung sollen auch pflegende Angehörige und der Pflegedienst befragt werden. Sie sind also nicht bloß Zuschauer des Verfahrens, sondern eine vorgesehene Auskunftsquelle.

Schicken Sie deshalb unaufgefordert, was den Alltag zeigt: eine Aufzeichnung über eine gewöhnliche Woche mit Uhrzeiten und Hilfestellungen, den Bericht des Pflegedienstes, eine kurze Schilderung der Nächte. Bitten Sie die Pflegekasse schriftlich, die Unterlagen an den Medizinischen Dienst weiterzuleiten, und behalten Sie eine Kopie.

Können Sie auf einem Hausbesuch bestehen?

Ein ausdrückliches Wahlrecht gibt Ihnen das Gesetz an dieser Stelle nicht. Der Schutz des Wunsches nach einer persönlichen Untersuchung steht in § 18a Absatz 2 Satz 6 SGB XI nur für die Krisen-Ausnahme. Bei der Aktenlage führt der Weg deshalb anders: über die Voraussetzung selbst.

Schreiben Sie der Pflegekasse, dass die Aktenlage nicht eindeutig ist, und sagen Sie in drei, vier Sätzen, was in den Unterlagen fehlt. Nicht „wir sind nicht einverstanden“, sondern: In den Berichten steht nichts über die nächtliche Unruhe, nichts über das Anziehen, nichts über die Treppe. Bitten Sie um eine Untersuchung im Wohnbereich nach § 18a Absatz 2 Satz 1 SGB XI.

Was passiert, wenn Sie die Untersuchung ablehnen?

Wer die Untersuchung im Wohnbereich verweigert, riskiert die Leistung. § 18a Absatz 2 Satz 2 SGB XI erlaubt der Pflegekasse dann ausdrücklich, die beantragten Leistungen zu verweigern. Das trifft den umgekehrten Fall: nicht die Familie, die einen Besuch will, sondern die, der er zu viel ist.

Grenzenlos ist das nicht. Das Gesetz verweist auf §§ 65 und 66 SGB I. Eine Mitwirkung entfällt, wenn sie aus einem wichtigen Grund nicht zuzumuten ist; Untersuchungen mit erheblichen Schmerzen oder einem erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dürfen abgelehnt werden. Und nach § 66 Absatz 3 SGB I darf eine Leistung wegen fehlender Mitwirkung erst versagt werden, nachdem die Kasse schriftlich auf diese Folge hingewiesen und eine angemessene Frist gesetzt hat.

Wenn der Termin für den pflegebedürftigen Menschen eine Belastung ist, ist Absagen selten die beste Lösung. Bitten Sie stattdessen um einen anderen Tag, um eine Tageszeit, die passt, oder darum, dass eine Vertrauensperson dabei sein darf.

Was tun, wenn der Bescheid nach Aktenlage nicht passt?

Gegen den Bescheid steht Ihnen der Widerspruch offen, und er ist hier besonders aussichtsreich. Fordern Sie zuerst das Gutachten an und lesen Sie, worauf sich die Einschätzung stützt. Meist zeigt sich schnell, dass ganze Bereiche des Alltags gar nicht erwähnt sind.

Begründen Sie den Widerspruch dann Bereich für Bereich: Was ist am Morgen nötig, was nachts, was beim Essen, was beim Verlassen der Wohnung? Wie Sie das Gutachten lesen, erklärt Pflegegutachten anfordern; das Verfahren selbst mit Fristen und Begründung steht in Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid.

Rechnen Sie damit, dass im Widerspruchsverfahren neu begutachtet wird — und bereiten Sie sich darauf vor, als wäre es das erste Mal.