Außerklinische Intensivpflege: Anspruch, Ort und Verordnung

Was ist außerklinische Intensivpflege?

Außerklinische Intensivpflege ist der Anspruch von Versicherten mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Besonders hoch ist er, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson zur Kontrolle und Einsatzbereitschaft nötig ist oder ein vergleichbar intensiver Einsatz. Das steht in § 37c Absatz 1 SGB V — und es ist eine Leistung der Krankenkasse, nicht der Pflegekasse.

Der Maßstab ist also nicht, wie viel Hilfe jemand im Alltag braucht, sondern ob jederzeit fachlich eingegriffen werden muss. Ein Pflegegrad ist keine Voraussetzung. Wer die Zuständigkeiten grundsätzlich sortieren will, findet sie im Ratgeber Krankenkasse oder Pflegekasse.

Umfasst ist die medizinische Behandlungspflege, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist — dazu ausdrücklich eine Beratung durch die Krankenkasse, insbesondere zur Auswahl des geeigneten Ortes. Diese Beratung ist Teil des Anspruchs. Sie dürfen sie einfordern.

Wer darf die Leistung verordnen?

Verordnen darf nur eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt mit besonderer Qualifikation für die Versorgung dieser Versicherten. Das ist keine Förmlichkeit: Die Hausärztin von nebenan kann die Verordnung in der Regel nicht ausstellen, und eine Verordnung von der falschen Stelle kostet Wochen. Fragen Sie früh, wer in Ihrer Nähe verordnungsberechtigt ist.

Die verordnende Praxis muss das Therapieziel mit der oder dem Versicherten erörtern und individuell feststellen, bei Bedarf unter Einbeziehung palliativmedizinischer Fachkompetenz. Auch das steht im Gesetz, und es beschreibt ein Gespräch, kein Formular.

Die Einzelheiten zu Inhalt und Umfang, zur Zusammenarbeit der Beteiligten und zur Qualifikation der verordnenden Ärztinnen und Ärzte legt der Gemeinsame Bundesausschuss in der Außerklinischen Intensivpflege-Richtlinie fest — getrennt für Kinder und Jugendliche, für junge Volljährige und für Erwachsene.

Was gilt bei Beatmung und Trachealkanüle?

Wird jemand beatmet oder ist tracheotomiert, verlangt das Gesetz bei jeder Verordnung mehr als eine Bedarfsfeststellung: Zu erheben und zu dokumentieren ist das Potenzial, die Beatmungszeit zu verringern — bis hin zur vollständigen Entwöhnung und zur Entfernung der Kanüle. Auf die Umsetzung der dafür nötigen Maßnahmen ist hinzuwirken.

Dahinter steht eine bewusste Entscheidung. Die Regel soll verhindern, dass eine einmal begonnene Beatmung unbefragt weiterläuft, obwohl eine Entwöhnung möglich wäre. Für Angehörige ist das ein Recht, nach dem sie fragen dürfen: Was steht in der Potenzialerhebung, und was folgt daraus?

Erheben und dokumentieren dürfen das auch Ärztinnen und Ärzte oder Krankenhäuser, die sonst nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Weg über eine spezialisierte Klinik ist damit ausdrücklich offen.

Wo darf die Versorgung stattfinden — und wer entscheidet das?

Das Gesetz nennt vier Orte, und es stellt sie nebeneinander, nicht in eine Rangfolge. Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. Wer zu Hause versorgt werden will, muss das also nicht begründen — die Kasse muss prüfen, ob und wie die Versorgung dort sichergestellt werden kann.

1. Vollstationäre Pflegeeinrichtung — ein Heim, das Leistungen nach § 43 SGB XI erbringt
2. Einrichtung der Eingliederungshilfe — Einrichtungen und Räumlichkeiten im Sinne des § 43a SGB XI
3. Wohneinheit — eine Wohngemeinschaft für mindestens zwei Versicherte mit diesem Anspruch
4. Zu Hause oder an einem geeigneten Ort — ausdrücklich auch in betreuten Wohnformen, in Schule, Kindergarten und Werkstatt

Reicht es nicht ganz, ist nicht das Ende erreicht: Über Nachbesserungen schließt die Krankenkasse mit Ihnen eine Zielvereinbarung, an der sich weitere Leistungsträger beteiligen müssen. Die Feststellung selbst trifft die Kasse nach einer persönlichen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst am Leistungsort, und sie überprüft das jährlich.

Eine Stelle sollten Sie kennen, weil sie hart ist: Wird das Einverständnis zur Begutachtung in den Wohnräumen nicht erteilt — von der versicherten Person oder von jemand anderem, der an den Räumen berechtigt ist —, kann die Kasse die Leistung an diesem Ort versagen und auf ein Heim oder eine Einrichtung verweisen. Wer zu Hause bleiben will, sollte den Hausbesuch also nicht abwehren.

Was zahlt die Krankenkasse im Pflegeheim?

Mehr, als die meisten erwarten. Findet die außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung statt, umfasst der Anspruch die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege, die betriebsnotwendigen Investitionskosten und sogar die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung. Angerechnet wird der Leistungsbetrag der Pflegekasse nach § 43 SGB XI.

Das ist die Ausnahme vom Grundsatz, dass Heimbewohner ihren Eigenanteil selbst tragen. Wie dieser Eigenanteil sonst zusammengesetzt ist, steht im Ratgeber Eigenanteil im Pflegeheim.

Bessert sich der Gesundheitszustand und entfällt der Anspruch, laufen diese Leistungen noch sechs Monate weiter, sofern ein Pflegegrad zwischen zwei und fünf festgestellt ist. Darüber hinaus kann die Kasse in ihrer Satzung eine längere Weitergewährung vorsehen — ein Blick in die Satzung lohnt sich, denn hier unterscheiden sich die Kassen.

Volljährige leisten eine Zuzahlung an die Krankenkasse, begrenzt auf die ersten achtundzwanzig Kalendertage der Inanspruchnahme je Kalenderjahr. Wer zu Hause versorgt wird, zahlt nach einer abweichenden Regel zu. Die Bemessung richtet sich nach § 61 SGB V.

Was ist, wenn die Krankenkasse niemanden stellen kann?

Dann sind Ihnen die Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegefachperson in angemessener Höhe zu erstatten. § 37c Absatz 4 SGB V sagt das unmissverständlich, und es ist der Satz, auf den es im Alltag am häufigsten ankommt: Der Pflegenotstand geht nicht zu Ihren Lasten.

Lassen Sie sich die Absage der Kasse schriftlich geben, bevor Sie selbst suchen, und halten Sie fest, wen Sie wann angefragt haben. Ohne diesen Nachweis wird die Erstattung mühsam.

Daneben bleibt die Möglichkeit, die Leistung als persönliches Budget zu erhalten. Dann organisieren Sie die Versorgung selbst und rechnen über das Budget ab — für manche Familien der einzige Weg, ein verlässliches Team zusammenzuhalten.

Wie finden Sie einen zugelassenen Pflegedienst?

Über eine Liste, die es geben muss. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen führen gemeinsam ein Verzeichnis aller Leistungserbringer, mit denen Verträge über außerklinische Intensivpflege bestehen, und veröffentlichen es barrierefrei im Internet. Aktualisiert wird es einmal je Quartal. Das schreibt § 132l Absatz 8 SGB V vor.

Wichtiger noch für den Einzelfall: Wer Anspruch auf die Leistung hat, bekommt auf Anforderung von seiner Krankenkasse einen barrierefreien Auszug aus dieser Liste — für genau den Bereich, in dem die Versorgung stattfinden soll. Diesen Auszug sollten Sie verlangen, statt selbst zu recherchieren.

Die Liste nennt auch Art, Inhalt und Umfang der vereinbarten Leistungen. Damit lässt sich vorab erkennen, ob ein Dienst überhaupt das anbietet, was Sie brauchen.

Was wird aus Pflegegeld und Pflegesachleistung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben bestehen. Pflegegeld und Pflegesachleistung laufen neben der außerklinischen Intensivpflege weiter, denn die beiden Systeme decken Unterschiedliches ab: die Krankenkasse die medizinische Behandlungspflege, die Pflegekasse die Hilfe bei den alltäglichen Verrichtungen und bei der Betreuung. Ein Antrag ersetzt den anderen also nicht.

An einer Stelle greifen sie ineinander. Treffen häusliche Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und außerklinische Intensivpflege zusammen, kann die Pflegekasse prüfen lassen, für welchen Zeitanteil sie die hälftigen Kosten zu tragen hat (§ 18 Absatz 2 SGB XI). Berücksichtigt werden dabei nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege.

Für den deutlich häufigeren Fall, dass jemand Behandlungspflege braucht, aber keine ständige Anwesenheit, ist nicht § 37c die richtige Vorschrift, sondern § 37 SGB V. Diesen Weg beschreibt der Ratgeber Häusliche Krankenpflege.